Comment se défendre lors d’un contrôle administratif d’activité par la CPAM ?
Vous avez reçu une lettre recommandée avec accusé de réception (RAR) de l’Assurance Maladie ayant pour objet : « Constat d’anomalies suite à un contrôle administratif de votre activité » ?
Dans le cadre de ses missions de contrôle, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie procède à l’analyse administrative de l’activité des professionnels de santé portant sur leurs facturations de soins pour des assurés affiliés à la CPAM.
Face à cette procédure officielle, il est essentiel de connaître vos droits, vos obligations et d'adopter les bons réflexes pour vous défendre efficacement.
Dans cet article, Maître Éric ROCHEBLAVE, Avocat Spécialiste en Droit de la Sécurité Sociale, vous livre ses conseils pour réagir avec rigueur et sérénité.
Qu’est-ce que le contrôle administratif de l’activité des professionnels de santé ?
Le contrôle administratif vise à vérifier le respect des règles de facturation fixées par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)[1].
Les dispositions relatives à l'analyse sur le plan médical de l'activité du professionnel (articles R.315-1 à R.315-17, D.316-1 à D.315-5 du code de la sécurité sociale) ne sont pas applicables dans ce cadre[2].
Le contrôle administratif est encadré par :
- L’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale (recouvrement des indus) ;
- L’article R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale (procédure applicable).
Fondements juridiques du contrôle administratif
L’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale encadre les règles applicables en matière de recouvrement d’indus en cas de non-respect des règles de tarification, distribution ou facturation des actes, prestations et produits remboursables par l’Assurance Maladie.
Il prévoit notamment :
- Le recouvrement de l’indu auprès du professionnel, même si le paiement a été effectué à un tiers ;
- La possibilité de recouvrer une indemnité de 10 % en cas de fraude ;
- La fixation forfaitaire de l’indu par extrapolation, à l’issue d’une procédure contradictoire ;
- La possibilité de délivrer une contrainte ayant les effets d’un jugement en cas de non-paiement après mise en demeure.
L’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale dispose :
« I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.
B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
II.-L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.
Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties.
III.-Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
IV.-Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article. »
L’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale précise les modalités de notification de l'indu, les délais de paiement, les voies et délais de recours, ainsi que les conditions dans lesquelles une mise en demeure peut être délivrée en l'absence de régularisation.
L’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose :
« I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4. »
Distinction entre contrôle administratif et contrôle médical
Il est important de souligner que cette procédure n'est pas assimilable à un contrôle médical :
Le simple avis donné par le service du contrôle médical dans le cadre d'un contrôle administratif n'a pas la nature d’une analyse médicale de l’activité au sens de l’article L.315-1 IV du Code de la sécurité sociale.
Ainsi cette intervention n’est pas synonyme de facto de la mise en œuvre d’un contrôle médical, dès lors qu’il a été considéré que l'avis donné par le service du contrôle médical à l'organisme d'assurance maladie à la suite d'un contrôle opéré par ce dernier en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ne revêt pas le caractère d'une analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé au sens de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale[3].
Le constat d’anomalies à l’issue du contrôle administratif
À l’issue du contrôle, si la CPAM estime avoir relevé des anomalies, elle adresse au professionnel de santé une lettre recommandée avec accusé de réception exposant les anomalies constatées.
Ce courrier invite le professionnel à présenter ses observations dans un délai d’un mois suivant sa réception.
Le professionnel dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception du courrier pour :
- Présenter ses observations écrites, à l’adresse mentionnée dans le courrier ;
- Produire tous les justificatifs nécessaires (feuilles de soins, dossiers médicaux, ordonnances, etc.).
La CPAM précise également que le professionnel de santé peut :
- Solliciter un rendez-vous pour présenter ses observations oralement ;
- Lors de cet entretien, il pourra présenter ses observations, répondre aux questions posées, ou garder le silence ;
- Se faire assister d'un membre de sa profession inscrit au tableau de l’Ordre pour l’année en cours et/ou d'un avocat.
Conseils pratiques :
- Répondez systématiquement dans les délais indiqués ;
- Formalisez vos observations par écrit, même si vous demandez également un entretien oral ;
- Appuyez vos réponses par des preuves (dossiers médicaux, ordonnances, feuilles de soins, contrats de remplacement, etc.) ;
- Sollicitez un rendez-vous pour présenter vos observations oralement
- Faites-vous assister, lors de l’éventuel entretien oral, par un membre de votre profession inscrit au tableau de l’Ordre de l’année en cours et/ou par un avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale
La notification de l’indu par le CPAM
À l’issue de la procédure contradictoire, si les anomalies sont confirmées, la CPAM notifie au professionnel de santé un indu correspondant aux sommes indûment perçues.
La notification doit comporter :
- La nature, la cause et le montant des sommes réclamées ;
- L’indication des voies et délais de recours.
Le recours du professionnel de santé devant la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM
Le professionnel de santé qui conteste la notification d’indu doit saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) de la CPAM dans le délai imparti.
La saisine de la CRA est une étape obligatoire avant toute procédure judiciaire.
Conseils pratiques :
- Rédigez une argumentation structurée ;
- Joignez toutes les pièces justificatives nécessaires.
- Confiez cette rédaction à un avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale
Le recours du professionnel de santé devant le pôle social du tribunal judiciaire
En cas de rejet partiel ou total de son recours par la CRA, le professionnel de santé peut saisir le pôle social du tribunal judiciaire compétent.
Cette procédure judiciaire vise à contester le bien-fondé de l’indu notifié.
Conseils pratiques :
- Confiez votre défense à un avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale
Le régime de la preuve dans le contentieux de l’indu
Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l'indu engagé par les organismes d'assurance maladie à l'encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants[4] :
- il incombe à l'organisme d'assurance maladie qui est à l'initiative de la demande d'indu de rapporter la preuve du bienfondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l'établissement de santé,
- le professionnel ou l'établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l'organisme à l'appui de sa demande,
- il appartient enfin au juge du fond , appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien-fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.
Conseils de Maître Éric ROCHEBLAVE, Avocat Spécialiste en Droit de la Sécurité Sociale
Premiers réflexes à réception du constat d’anomalies
Lire attentivement la lettre : relevez l’objet précis (« constat d’anomalies »), la date de réception et le délai accordé pour répondre. Cette notification est envoyée dans le cadre d’un contrôle administratif régi par l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale. Il s’agit d’une procédure de vérification des règles de facturation, non d'une sanction immédiate.
Conserver tous les documents : gardez précieusement l’original de la lettre et de l’accusé de réception. Ne modifiez aucun document sans en conserver une copie conforme. Toute altération ou suppression ultérieure pourrait vous être reprochée. Répondez toujours en lettre recommandée avec accusé de réception pour sécuriser vos échanges.
Respecter les consignes et les délais : suivez scrupuleusement les instructions de la CPAM. Si des documents justificatifs sont demandés (feuilles de soins, ordonnances, etc.), rassemblez-les avec soin. En cas de doute sur les modalités de réponse, contactez immédiatement votre CPAM pour obtenir une confirmation écrite.
Ne pas paniquer ni ignorer le courrier : le contrôle administratif est encadré juridiquement et respecte vos droits à une procédure contradictoire. Restez méthodique, rigoureux et professionnel.
Attitude à adopter vis-à-vis de l’Assurance Maladie
Rester coopératif et précis : répondez dans les délais, de manière factuelle et sans émotion. Votre réponse doit être documentée, sans omission ni excès.
Expliquer clairement votre pratique : si certaines facturations paraissent inhabituelles, n’hésitez pas à les justifier par écrit, preuves à l’appui (exemples : organisation particulière de votre cabinet, pics d’activité saisonniers).
Connaître vos droits : vous avez le droit de présenter des observations écrites, de demander un entretien oral et de vous faire assister par un confrère inscrit à l’Ordre et/ou par un avocat.
Adopter une communication professionnelle : restez respectueux et clair dans vos échanges avec l’Assurance Maladie, évitez toute attitude fermée ou conflictuelle.
Confidentialité et transmission des documents
Respecter la confidentialité professionnelle : ne transmettez que les documents strictement nécessaires à la justification des actes contrôlés. La CPAM n’a pas accès à l’intégralité des dossiers médicaux hors du strict périmètre du contrôle.
Sécuriser vos transmissions : privilégiez l’envoi de vos réponses par lettre recommandée ou via un support sécurisé si vous disposez d’une messagerie professionnelle dédiée. Conservez systématiquement une copie de tous les documents envoyés.
Limiter la divulgation d’informations : ne transmettez que les éléments expressément demandés par la CPAM, afin de respecter le principe de proportionnalité et de protection des données de vos patients.
Se faire accompagner pour défendre vos droits
Droit à l’assistance : vous pouvez être assisté dès la phase contradictoire par un membre de votre Ordre professionnel et/ou par un avocat spécialisé en droit de la sécurité sociale.
Contacter votre Ordre ou syndicat professionnel : ceux-ci peuvent vous informer sur vos droits et vous orienter utilement.
Consulter un avocat spécialisé : un avocat expérimenté saura analyser votre situation, rédiger vos observations, vous assister lors d'un entretien et vous défendre efficacement devant la CRA ou le tribunal.
Erreurs à éviter absolument pendant la procédure
- Ne pas répondre dans les délais : tout silence est interprété à votre désavantage.
- Modifier ou altérer les documents existants : toute modification rétrospective est interdite et gravement préjudiciable.
- Envoyer des informations superflues : transmettez uniquement ce qui est exigé.
- Tenter d’influencer des tiers : abstenez-vous de contacter les patients ou les confrères en lien avec le contrôle.
- Se contredire : veillez à la cohérence parfaite de vos explications écrites et orales.
Rappel de vos droits dans la procédure de contrôle administratif
- Respect du contradictoire : vous avez le droit d’être entendu et de présenter vos arguments.
- Protection des données professionnelles : la CPAM ne peut exiger que les documents strictement liés aux anomalies constatées.
- Droit au recours : vous pouvez saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) puis, en cas de rejet, le pôle social du tribunal judiciaire compétent.
Ne restez pas seul face à un contrôle administratif de la CPAM
Un contrôle administratif d’activité est une procédure technique, stricte et aux enjeux financiers importants.
Se faire accompagner par un avocat spécialiste vous permet d’assurer une défense rigoureuse et protectrice de vos intérêts.
Maître Éric ROCHEBLAVE, Avocat spécialiste en Droit de la Sécurité Sociale, propose des consultations par téléphone pour vous conseiller et vous assister à chaque étape.
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[1] Tribunal judiciaire de Paris - PS ctx protection soc 3 5 mars 2025 n° 19/04768
[2] Cour d'appel d'Angers - Chambre Sécurité sociale 15 juin 2023 n° 20/00271
[3] Cass. 2eCiv., 14 mars 2019, pourvoi n° 18-10.943
[4] Cour d'appel de Nîmes - 5e chambre Pole social 28 novembre 2024 / n° 23/02411
Eric ROCHEBLAVE - Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale
Eric ROCHEBLAVE
PORTRAIT D'UN SPECIALISTE
Parcours, succès judiciaires, avis clients, revue de presse…
Avocat Spécialiste en Droit du Travail
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Barreau de Montpellier
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Lauréat de l’Ordre des Avocats
du Barreau de Montpellier
Lauréat de la Faculté
de Droit de Montpellier
DESS Droit et Pratiques des Relations de Travail
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