Reconnaissance des Maladies professionnelles :
Dossier incomplet, non-respect du délai de mise à disposition du dossier d’instruction…
La CPAM des Bouches-du-Rhône ne respecte pas les droits des employeurs
La CPAM des Bouches-du-Rhône a-t-elle respecté à l’égard de votre entreprise le principe du contradictoire dans le cadre de l'instruction du dossier de reconnaissance du caractère professionnel des maladie de votre salarié ?
Votre salarié a effectué une déclaration de maladie professionnelle auprès de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône (CPAM des Bouches-du-Rhône).
Vous avez adressé à la CPAM des Bouches-du-Rhône (CPAM 13) des réserves sur le lien entre la pathologie déclarée par le salarié et son activité professionnelle.
Le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) PACA Corse a rendu un avis favorable à la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie déclarée par le salarié en retenant un lien direct entre la maladie et le travail habituel de la victime.
La CPAM 13 vous a informé de sa décision de prise en charge au titre de la législation sur les risques professionnels de la maladie déclarée.
Vous pouvez saisir la Commission de Recours Amiable de la caisse primaire d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône qui a rejeté son recours et a déclaré opposable à cet employeur la décision de reconnaissance du caractère professionnel de l’affection du salarié.
Suite à cette décision de rejet de la CRA de la CPAM des Bouches-du-Rhône, vous pouvez saisir le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille
La CPAM des Bouches-du-Rhône n’inclut pas les conclusions du rapport de contrôle médical de la CPAM dans le dossier que peut consulter l’employeur avant transmission au CRRMP
L’article R. 441-14 du code de la sécurité sociale dispose que :
« Le dossier mentionné aux articles R. 441-8 et R. 461-9 constitué par la caisse primaire comprend ;
1°) la déclaration d'accident du travail ou de maladie professionnelle ;
2°) les divers certificats médicaux détenus par la caisse ;
3°) les constats faits par la caisse primaire ;
4°) les informations communiquées à la caisse par la victime ou ses représentants ainsi que par l'employeur ;
5°) les éléments communiqués par la caisse régionale ou, le cas échéant, tout autre organisme.
Il peut, à leur demande, être communiqué à l'assuré, ses ayants droit et à l'employeur.
Ce dossier ne peut être communiqué à un tiers que sur demande de l'autorité judiciaire. »
L’article D. 461-29 du code de la sécurité sociale dispose que :
« Le dossier examiné par le comité régional comprend les éléments mentionnés à l'article R. 441-14 auxquels s'ajoutent :
1° Les éléments d'investigation éventuellement recueillis par la caisse après la saisine du comité en application de l'article R. 461-10 ;
2° Les observations et éléments éventuellement produits par la victime ou ses représentants et l'employeur en application de l'article R. 461-10 ;
3° Un avis motivé du médecin du travail de la ou des entreprises où la victime a été employée portant notamment sur la maladie et la réalité de l'exposition de celle-ci à un risque professionnel présent dans cette ou ces entreprises éventuellement demandé par la caisse en application du II de l'article R. 461-9 et qui lui est alors fourni dans un délai d'un mois ;
4° Un rapport circonstancié du ou des employeurs de la victime décrivant notamment chaque poste de travail détenu par celle-ci depuis son entrée dans l'entreprise et permettant d'apprécier les conditions d'exposition de la victime à un risque professionnel éventuellement demandé par la caisse en application du II de l'article R. 461-9 et qui lui est alors fourni dans un délai d'un mois ;
5° Le rapport établi par les services du contrôle médical de la caisse primaire d'assurance maladie indiquant, le cas échéant, le taux d'incapacité permanente de la victime.
La communication du dossier s'effectue dans les conditions définies à l'article R. 441-14 en ce qui concerne les pièces mentionnées aux 1°, 2° et 4° du présent article.
L'avis motivé du médecin du travail et le rapport établi par les services du contrôle médical mentionnés aux 3° et 5° du présent article sont communicables de plein droit à la victime et ses ayants droit. Ils ne sont communicables à l'employeur que par l'intermédiaire d'un praticien désigné à cet effet par la victime ou, à défaut, par ses ayants droit. Ce praticien prend connaissance du contenu de ces documents et ne peut en faire état, avec l'accord de la victime ou, à défaut, de ses ayants droit, que dans le respect des règles de déontologie.
Seules les conclusions administratives auxquelles ces documents ont pu aboutir sont communicables de plein droit à son employeur. »
Il est de jurisprudence constante qu’il résulte de la combinaison des articles R. 441-14 et D. 461-29 que les conclusions administratives auxquelles l'avis motivé du médecin du travail et le rapport établi par les services du contrôle médical de la caisse primaire d'assurance maladie ont pu aboutir sont au nombre des éléments, qui faisant grief à l'employeur, doivent figurer dans le dossier mis à sa disposition avant clôture de l'instruction[1].
L'inopposabilité de la décision de prise en charge est ainsi encourue chaque fois que l’employeur n’a pas été mis en mesure de consulter l'intégralité du dossier d'instruction constitué par la caisse et ce afin de garantir le respect du principe du contradictoire[2].
Lorsque la CPAM des Bouches-du-Rhône ne rapporte pas la preuve qu’elle a inclus les conclusions du rapport de contrôle médical de la CPAM dans le dossier médical consultable par l’employeur avant la clôture de l'instruction alors qu’il ressort de l’avis du CRRMP PACA Corse que ce rapport faisait partie des documents donc le comité a pris connaissance, en conséquence, il convient de déclarer inopposable à l’employeur la décision de la CPAM des Bouches-du-Rhône de reconnaissance du caractère professionnel de la maladie déclarée par le salarié[3].
La CPAM des Bouches-du-Rhône ne respecte pas le délai de mise à disposition du dossier d’instruction
L’article R. 461-10 du Code de la sécurité sociale prévoit que
« Lorsque la caisse saisit le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, elle dispose d'un nouveau délai de cent-vingt jours francs à compter de cette saisine pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie. Elle en informe la victime ou ses représentants ainsi que l'employeur auquel la décision est susceptible de faire grief par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information.
La caisse met le dossier mentionné à l'article R. 441-14, complété d'éléments définis par décret, à la disposition de la victime ou de ses représentants ainsi qu'à celle de l'employeur pendant quarante jours francs. Au cours des trente premiers jours, ceux-ci peuvent le consulter, le compléter par tout élément qu'ils jugent utile et faire connaître leurs observations, qui y sont annexées. La caisse et le service du contrôle médical disposent du même délai pour compléter ce dossier. Au cours des dix jours suivants, seules la consultation et la formulation d'observations restent ouvertes à la victime ou ses représentants et l'employeur.
La caisse informe la victime ou ses représentants et l'employeur des dates d'échéance de ces différentes phases lorsqu'elle saisit le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information.
A l'issue de cette procédure, le comité régional examine le dossier. Il rend son avis motivé à la caisse dans un délai de cent-dix jours francs à compter de sa saisine.
La caisse notifie immédiatement à la victime ou à ses représentants ainsi qu'à l'employeur la décision de reconnaissance ou de refus de reconnaissance de l'origine professionnelle de la maladie conforme à cet avis. »
Il résulte de l’article R.461-10 du Code de la sécurité sociale susvisé que la caisse dispose d’un délai de 120 jours à compter de la saisine du CRRMP pour prendre sa décision, et qu’au cours de ce délai, le dossier doit être mis à disposition de l’employeur pendant 40 jours francs.
S’il prévoit également que la caisse doit informer l’employeur des dates d’échéance des différentes phases, par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information, il ne précise pas le point de départ du délai de 40 jours.
Par analogie, il y a lieu de considérer que le délai de 40 jours prévu par l’article R.461-10 susvisé court à compter de la réception par le destinataire de l’information communiquée par l’organisme.
En effet, afin de garantir l’effectivité de ce délai de 40 jours francs, il ne peut valablement commencer à courir qu’à compter de l’information qui en est donnée à l’employeur.
Dès lors, son point de départ doit être fixé au lendemain (le délai étant stipulé franc) de la date de réception par l’employeur du courrier de notification.
Enfin, il résulte d’une jurisprudence constante de la Cour de cassation que le non-respect par la caisse du principe du contradictoire à l’égard de l’employeur lors de la procédure d’instruction d’une maladie professionnelle est sanctionné par l’inopposabilité de sa décision de prise en charge de ladite maladie à l’employeur.
Exemple :
Par courrier reçu le 19 novembre 2021, la CPAM a informé l’employeur que le dossier de maladie professionnelle de son salarié était transmis à un CRRMP et que celle-ci pouvait consulter et compléter le dossier jusqu’au 17 décembre 2021 et formuler des observations jusqu’au 28 décembre 2021.
Un délai de 40 jour franc a commencé à courir à compter du 20 novembre 2021 pour expirer le 30 décembre 2021, soit 40 jours entiers comptabilisés à partir du 20 novembre inclus auquel il est ajouté un jour.
En conséquence, l’employeur pouvait consulter, compléter par tout élément qu’iljugeait utile le dossier et faire connaître ses observations, jusqu’au 19 décembre 2021 puis seulement le consulter jusqu’au 30 décembre 2021.
Le courrier adressé par la caisse a irrégulièrement restreint les délais réglementaires prévus à l’article R.461-10 susvisé.
La CPAM n’a donc pas respecté l’obligation d’information mise à sa charge dans le cadre de l'instruction du dossier de reconnaissance du caractère professionnel de la maladie déclarée par le salarié.
Le principe du contradictoire n’ayant pas été respecté, la décision de prise en charge est déclarée inopposable à l’employeur[4].
[1] Cass. Cass 2ème Civ. 17/02/2022, n° 20-18.843
[2] Tribunal judiciaire de Marseille - GNAL SEC SOC: CPAM 21 mars 2024 / n° 22/00326
[3] Tribunal judiciaire de Marseille - GNAL SEC SOC: CPAM 25 avril 2024 / n° 23/01478
[4] Tribunal judiciaire de Marseille - GNAL SEC SOC: CPAM 19 mars 2024 / n° 22/02652
caisse primaire centrale d’assurance maladie
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