Comment se défendre contre un contrôle médical de la CPAM ?
Vous êtes médecin, infirmier, kinésithérapeute, dentiste…etc.
Vous venez de recevoir un courrier de la CPAM vous annonçant un contrôle de votre activité ?
Ne restez pas seul face à cette procédure souvent vécue comme injuste, intrusive ou disproportionnée.
🎯 Dans cet article, je vous explique comment vous défendre efficacement contre un contrôle médical de la CPAM.
➡️ Vous y trouverez des références juridiques précises, des modèles de courriers à utiliser, des conseils pratiques étape par étape, et une analyse des erreurs de procédure les plus fréquentes.
🛡️ Je suis Maître Éric ROCHEBLAVE, avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale.
J’interviens aux côtés des professionnels de santé confrontés à des procédures abusives ou mal conduites par les caisses.
Mon objectif : vous aider à faire valoir vos droits et à protéger votre activité.
Cadre légal du contrôle médical par la CPAM
Le contrôle médical exercé par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) est régi par le Code de la sécurité sociale, notamment les articles L.315-1 et suivants. Ces dispositions prévoient que le service du contrôle médical peut vérifier tous les éléments d’ordre médical conditionnant l’attribution des prestations d’assurance maladie (maladie, maternité, invalidité). En particulier, l’article L.315-1 IV habilite le service médical de la CPAM à analyser l’activité des professionnels de santé (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.) dispensant des soins aux assurés, dans le respect des droits de la défense . Cette analyse doit se dérouler selon des conditions fixées par décret, lesquelles sont détaillées dans la partie réglementaire du code (articles R.315-1 et suivants).
Plusieurs décrets et arrêtés précisent la procédure de contrôle médical, notamment les articles R.315-1-1 à R.315-1-3 du Code de la sécurité sociale. Ces textes définissent les droits et obligations durant le contrôle (communication de documents, information du professionnel, etc.) et renvoient, en cas d’anomalies constatées, aux procédures de sanctions financières ou de recouvrement d’indu prévues par d’autres articles (tels que L.133-4 pour les indus ou L.145-1 pour le contentieux).
Étapes de la procédure de contrôle médical de la CPAM
La procédure de contrôle médical par la CPAM comprend plusieurs étapes successives, depuis le déclenchement du contrôle jusqu’aux éventuels recours. Chaque étape doit respecter des garanties procédurales pour le professionnel de santé concerné.
Initiation du contrôle et information du professionnel
Le contrôle débute généralement par une décision de la CPAM d’analyser l’activité d’un professionnel de santé, par exemple en raison d’indicateurs d’anomalies (taux de prescriptions inhabituel, dépenses anormalement élevées, signalements, etc.). Avant de commencer l’analyse, la caisse informe le professionnel qu’il fait l’objet d’un contrôle de son activité au titre de l’article L.315-1 IV du Code de la sécurité sociale. Cette information préalable est en principe communiquée par courrier recommandé avec accusé de réception (LRAR) et indique au professionnel qu’une analyse de son activité est engagée, ainsi que le déroulement de la procédure à venir.
Dans ce courrier initial, la CPAM peut signaler qu’elle sera amenée à entendre ou examiner certains patients du professionnel. En effet, le Code de la sécurité sociale permet au service du contrôle médical de consulter les dossiers médicaux des patients concernés et de les convoquer si besoin. Conformément à l’article R.315-1-1, le contrôle médical peut se faire communiquer tous documents ou éléments relatifs à l’activité contrôlée et, en respectant la déontologie, consulter les dossiers patients et auditionner/examiner ces patients. Sauf en cas de suspicion de fraude, le professionnel doit être préalablement informé de ces examens de patients. (NB: En cas de fraude présumée, la CPAM peut ne pas prévenir à l’avance pour ne pas compromettre l’enquête, cf. R.315-1-1.)
Conseils de Maître Eric ROCHEBLAVE : Le professionnel doit accuser réception de la notification de contrôle et prendre note des informations fournies (période d’activité analysée, nature des vérifications, éventuels patients concernés). L’absence d’information préalable (hors cas de fraude avérée) pourrait constituer une irrégularité de procédure critiquable par la suite. La caisse doit pouvoir prouver l’envoi de ce courrier (généralement via la preuve de dépôt postal).
L’analyse de l’activité du professionnel de santé par le service du contrôle médical de la CPAM
Conformément à ses missions, l’Assurance Maladie peut procéder à l’analyse de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux assurés sociaux.
Le service du contrôle médical procède à l’étude de l’activité des professionnels de santé dans le cadre de l’article L.315-1 et en application des articles R.315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale.
L’article L.315-1 du Code de la sécurité sociale dispose :
« I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations.
Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1.
Lorsqu'un contrôle effectué par un médecin à la demande de l'employeur, en application de l'article L. 1226-1 du code du travail, conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures. Le rapport précise si le médecin diligenté par l'employeur a ou non procédé à un examen médical de l'assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :
1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l'information de suspension des indemnités journalières, l'assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;
2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l'assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré.
III.-Le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l'article L. 162-1-7.
III. bis.-Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l'article L. 162-22, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d'assurance maladie ou à prise en charge par l'Etat en application des articles L. 251-2 ou L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
IV.-Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.
Par l'ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l'article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d'assurance maladie.
bis.-Le service du contrôle médical s'assure de l'identité du patient à l'occasion des examens individuels qu'il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d'identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie.
V.-Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.
VI.-Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu'il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l'article L. 324-1, en cas de changement d'organisme ou de régime d'assurance maladie, au nouveau service chargé du contrôle médical dont relève l'assuré.
VII.-Le service du contrôle médical peut, en application de l'article L. 1435-7 du code de la santé publique, procéder au contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins mentionnés aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2-2 du même code.
VIII. - Les missions du service du contrôle médical sont exercées par les praticiens conseils mentionnés à l'article L. 224-7 du présent code. Ceux-ci peuvent déléguer, sous leur responsabilité, la réalisation de certains actes et de certaines activités au personnel du contrôle médical disposant de la qualification nécessaire. Lorsque ces délégations concernent des auxiliaires médicaux, lesdites missions sont exercées dans la limite de leurs compétences prévues par le code de la santé publique. Lorsque, dans le cadre de ces délégations, des auxiliaires médicaux rendent des avis qui commandent l'attribution et le service de prestations, elles s'exercent dans le cadre d'un protocole écrit. »
L’article R315-1 du Code de la sécurité sociale dispose :
« I.-Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un établissement de santé en application du III de l'article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l'établissement concerné ainsi qu'au directeur général de l'agence régionale de santé.
II.-Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l'article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d'établissement mentionnée à l'article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l'article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l'établissement concerné et le directeur général de l'agence régionale de santé.
Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu'au médecin inspecteur de santé publique à l'échelon départemental et régional (1).
III.-Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.
Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.
IV.-Lorsque le service du contrôle médical constate qu'une prescription établie par un professionnel de santé a exclu la possibilité de substitution prévue au deuxième alinéa de l'article L. 512-3 du code de la santé publique, il peut se faire communiquer par ce professionnel, dans le respect des règles de la déontologie médicale, les éléments de toute nature relatifs à cette exclusion ; cette communication est éventuellement suivie de la mise en oeuvre de la procédure prévue à l'article R. 315-1-2. »
L’article R315-1-1 du Code de la sécurité sociale dispose :
« Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale. »
Une fois le contrôle lancé et le professionnel informé, le service du contrôle médical (médecins-conseils de la CPAM) procède à l’analyse détaillée de l’activité du praticien sur la période visée. Concrètement, cette analyse peut inclure :
- Examiner les feuilles de soins, prescriptions et factures émises par le professionnel sur la période concernée, et vérifier leur conformité aux règles légales, réglementaires et conventionnelles (NGAP, nomenclature d’actes, tarifs, conditions de remboursement, etc.).
- Comparer les pratiques du professionnel à celles de ses confrères (recherche de volumes ou de coûts atypiques, par ex. taux d’arrêt de travail anormalement élevé par rapport à la moyenne).
- Demander des renseignements ou justificatifs au professionnel de santé : souvent, un second courrier est adressé pendant l’analyse, réclamant la communication de certains documents (copies de dossiers médicaux, prescriptions, comptes rendus) ou des explications écrites sur des actes ou prescriptions jugés inhabituels. Le professionnel est généralement tenu de répondre dans un délai imparti.
- Entendre ou examiner des patients : comme mentionné, les médecins-conseils peuvent convoquer des patients du professionnel afin de confronter les prescriptions/facturations avec la réalité des soins dispensés. Si le professionnel a été informé de cette démarche, il peut conseiller à ses patients d’y répondre. Les auditions de patients doivent être consignées dans le dossier de contrôle.
Conseils de Maître Eric ROCHEBLAVE : Tout au long de cette phase d’instruction, le secret médical demeure applicable. Les praticiens-conseils n’accèdent aux données de santé que si cela est strictement nécessaire et s’engagent à la confidentialité. Le professionnel contrôlé, de son côté, doit coopérer en fournissant les éléments demandés, tout en veillant à conserver des copies de chaque pièce transmise et en notant les dates d’envoi/réception.
Modèle de courrier type (à adapter) de réponse à une demande d’explications du service médical
(Contexte : vous avez reçu un courrier de la CPAM vous demandant des informations complémentaires ou des justifications sur certains actes, avant la fin de l’analyse du contrôle.)
Ce modèle doit impérativement être adapté à votre situation spécifique (insertion de vos informations, des références précises de votre dossier, etc.).
Il est vivement conseillé de confier la rédaction de ce courrier à Maître Eric ROCHEBLAVE, avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale
Objet : Réponse à votre demande d’explications du [date du courrier de la CPAM] Madame, Monsieur, (ou Madame le Médecin Conseil / Monsieur le Médecin Conseil, si le courrier provenait d’un médecin-conseil identifié) Je fais suite à votre courrier du [date] par lequel vous me demandez de fournir des éléments concernant [par ex. la facturation de tels actes / le suivi de tels patients / mes prescriptions de tels produits] dans le cadre du contrôle de mon activité. En réponse à vos questions :
- Je vous transmets, ci-joint, les documents demandés (copies de dossiers médicaux anonymisés, ordonnances et justificatifs) concernant les patients [X], [Y]… comme précisé dans votre courrier. Chaque document est référencé pour faciliter l’analyse.
- Concernant [la situation précise], je souhaite vous apporter les précisions suivantes : [développez une explication claire et factuelle – par ex. « Le volume d’arrêts de travail prescrits sur la période s’explique par une patientèle majoritairement âgée et atteinte de pathologies lourdes, ce que confirment les dossiers joints » ou « L’acte cotation Z a été utilisé conformément à la NGAP, section…, car l’état du patient justifiait ce soin prolongé »]. J’ai veillé à respecter les référentiels en vigueur, en particulier [citez éventuellement une source : recommandation HAS, texte conventionnel, etc., qui appuie votre pratique].
- Si nécessaire : « Je reconnais cependant qu’une erreur matérielle a pu se produire sur [tel point] et je vous prie de trouver, en annexe, la correction apportée (ex. feuille de soins rectificative, annulation de facturation, etc.). » (À n’inclure que si vous avez identifié une faute de votre part et que vous la corrigez spontanément.)
Je reste à votre disposition pour tout complément d’information. En espérant que ces éléments permettront de clarifier la situation, Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée. (Joindre les pièces justificatives annoncées : par exemple, copie des dossiers ou comptes rendus, en veillant à la confidentialité.)
La notification par la CPAM des griefs retenus contre le professionnel de santé
Lorsque les faits constituent un non-respect des dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles, le service du contrôle médical, en vertu de l’article R. 315-1-2 du code de la Sécurité Sociale, en avise la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, dans le respect du secret médicale.
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie notifie au professionnel de santé les griefs correspondants par lettre recommandée avec avis de réception.
L’article R.315-1-2 du Code de la sécurité sociale dispose :
« A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception (…) »
Une fois l’analyse terminée, le service du contrôle médical dresse des conclusions. Si aucune anomalie n’est constatée, le professionnel en est informé et le contrôle est clos sans suite. En cas d’anomalies relevées, la procédure se poursuit de la manière suivante :
- Le service du contrôle médical communique ses conclusions à la CPAM (directement au directeur de la caisse). Cette étape interne vise à informer la caisse des manquements ou irrégularités potentielles : actes non conformes à la réglementation, dépassements injustifiés, non-respect de dispositions conventionnelles, etc.
- Information du professionnel : D’après l’article R.315-1-2, la caisse (sur la base du rapport du service médical) notifie au professionnel les griefs retenus contre lui, par LRAR. Ce courrier de notification des griefs liste les faits reprochés (exemples : « actes cotés indûment en dépassement », « facturations incompatibles avec les règles de la nomenclature », etc.) et indique les dispositions violées (textes légaux, réglementaires ou conventionnels concernés). Il s’agit d’une étape essentielle garantissant le droit de la défense : le professionnel doit connaître précisément les reproches pour pouvoir se justifier.
Le professionnel de santé dispose d’un délai d’un mois pour demander un entretien
Le professionnel de santé peut alors demander à être entendu par le service du contrôle médical dans un délai d’un mois suivant cette notification, conformément à l’article R.315-1-2 du code de sécurité sociale.
L’article R.315-1-2 du Code de la sécurité sociale dispose :
« (…) Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. »
Après réception de la lettre de griefs, le professionnel dispose d’un délai d’un mois pour demander à être entendu par le service du contrôle médical. Cette possibilité de demander un entretien contradictoire est un droit : elle n’est pas automatique, c’est au professionnel d’en faire la demande expresse (de préférence par écrit, en LRAR également, pour garder une preuve et respecter le délai).
Conseils de Maître Eric ROCHEBLAVE : À ce stade, il est vivement recommandé de solliciter l’entretien (même si l’on pense avoir tout fourni par écrit). C’est une occasion supplémentaire de défendre son dossier. Il est utile de préparer un argumentaire point par point sur chaque grief avant l’entretien.
Modèle de courrier type (à adapter) de demande d’entretien contradictoire suite à notification de griefs
(Contexte : vous avez reçu un courrier de la CPAM vous notifiant ses griefs.)
Ce modèle doit impérativement être adapté à votre situation spécifique (insertion de vos informations, des références précises de votre dossier, etc.).
Il est vivement conseillé de confier la rédaction de ce courrier à Maître Eric ROCHEBLAVE, avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale
Objet : Demande d’entretien contradictoire – Réf. [référence du courrier de griefs] Madame, Monsieur, Par courrier recommandé en date du [date de la lettre de griefs], vous m’avez notifié des griefs retenus à mon encontre dans le cadre du contrôle de mon activité professionnelle réalisé en application de l’article L.315-1 IV du Code de la sécurité sociale. Conformément aux dispositions réglementaires applicables, je vous informe par la présente que je souhaite **bénéficier d’un entretien contradictoire** avec le service du contrôle médical, afin de pouvoir m’exprimer sur les faits reprochés et exposer les éléments d’explication utiles à la compréhension de ma pratique. Je vous remercie de bien vouloir me faire connaître dans les meilleurs délais la date, l’heure et le lieu de cet entretien, ainsi que les modalités de communication des éléments nécessaires à sa préparation (copie du dossier de contrôle, actes concernés, liste des patients éventuellement examinés, etc.). Dans cette attente, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée. Pièce jointe : copie du courrier de griefs reçu
La préparation de l’entretien par le professionnel de santé
Pour aider le professionnel de santé à préparer cet entretien et conformément à l’article D. 315-2 du Code de la sécurité sociale, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie communique les fiches griefs des faits constatés et leurs annexes, ainsi que le tableau de concordance permettant d’identifier les bénéficiaires.
Le professionnel de santé peut compléter ces documents par ses remarques qui serviront de base de discussion lors de l’entretien.
L’article D. 315-2 alinéa 1 du Code de la sécurité sociale dispose :
« Préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés. »
L’entretien contradictoire avec le médecin-conseil
Lors de cet entretien et conformément à l’article D. 315-1 du Code de la sécurité sociale, le professionnel de santé peut se faire assister par un membre de sa profession inscrit au tableau de l’ordre de l’année en cours et/ou par un avocat.
L’article D. 315-1 du Code de la sécurité sociale dispose :
« Lors de l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le professionnel de santé contrôlé peut se faire assister par un membre de sa profession. »
Si le professionnel a demandé à être entendu, un entretien contradictoire est organisé entre lui (et éventuellement son conseil ou représentant) et le/les médecin(s)-conseil(s) ayant conduit le contrôle. Cet entretien, prévu par l’article R.315-1-2, permet au professionnel de fournir des explications orales complémentaires, de présenter ses justifications sur chaque grief et, le cas échéant, de contester les interprétations de la caisse.
Déroulement et garanties : Avant l’entretien, la réglementation impose que le service du contrôle médical communique au professionnel l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de l’entretien. En pratique, cela signifie que la CPAM doit transmettre un dossier de contrôle complet, incluant par exemple la liste détaillée des faits reprochés, l’identité des patients concernés par les anomalies, les relevés de facturation litigieux, etc. Le professionnel peut ainsi préparer sa défense en connaissance de cause.
L’entretien lui-même se tient généralement dans les locaux du service médical de la CPAM. Le professionnel peut se faire assister d’une personne de son choix : souvent un avocat, un représentant ordinal ou syndical, voire un confrère pour soutien technique. La présence d’un conseil n’est pas imposée par les textes mais fait partie des droits de la défense de tout professionnel visé par un contrôle.
Au cours de l’entrevue, chaque grief est examiné et discuté. Le professionnel peut présenter des éclaircissements, contextes médicaux particuliers, preuves justificatives (ex. extrait de dossier patient anonymisé, références médicales justifiant un acte, etc.). Il est important de rester factuel et courtois, tout en défendant fermement sa position sur les points contestés.
Conseils de Maître Eric ROCHEBLAVE : lors de l’entretien faites-vous assister par un membre de votre profession ET par Maître Eric ROCHEBLAVE, avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale
Les suites de l’entretien
L’article D. 315-2 alinéa 1 du Code de la sécurité sociale dispose :
« Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé. »
Compte-rendu de l’entretien : Après la réunion, le service du contrôle médical rédige un compte-rendu écrit reprenant les échanges et la position du professionnel. Ce compte-rendu doit être adressé au professionnel dans les 15 jours suivant l’entretien, par LRAR. Le professionnel dispose alors d’un nouveau délai (15 jours) pour retourner le compte-rendu signé en y ajoutant éventuellement ses réserves ou observations finales. S’il ne le retourne pas, il est réputé approuver le contenu tel quel.
Conseils de Maître Eric ROCHEBLAVE : Il est essentiel de lire attentivement ce procès-verbal d’entretien : s’il contient des inexactitudes ou omet certains de vos arguments, ajoutez des réserves par écrit avant de le signer et renvoyez-le dans le délai imparti, afin que vos remarques soient prises en compte officiellement.
Décision de la CPAM : suites du contrôle et sanctions éventuelles
À l’issue de la phase contradictoire (ou à défaut d’entretien si le professionnel n’en a pas demandé), la CPAM va décider des suites à donner au contrôle, en fonction de la gravité et de la nature des manquements constatés . Cette décision est communiquée au professionnel, là encore par courrier recommandé. Plusieurs scénarios sont possibles (parfois cumulables) :
- Aucune suite contentieuse : Si les explications fournies par le professionnel sont jugées satisfaisantes ou si les irrégularités sont mineures/occasionnelles, la CPAM peut classer le dossier sans sanction. Le professionnel reçoit alors une lettre de clôture indiquant qu’aucune suite ne sera donnée. Il est important de conserver cette lettre comme preuve en cas de litige ultérieur.
- Recouvrement d’un indu : C’est la situation la plus fréquente en cas d’actes facturés à tort. Conformément à l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, la caisse peut réclamer le remboursement des sommes indûment versées du fait des actes ou prescriptions jugés non conformes. On parle d’indu (trop-perçu par le professionnel). La CPAM adresse alors une notification de paiement indiquant le montant réclamé, le détail des calculs (patients, dates, actes et montants concernés) et le délai pour payer ou contester. NB : Cette notification de l’indu doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, sinon elle pourrait être jugée irrégulière. Si le professionnel n’acquitte pas la somme ou ne conteste pas dans le délai, la caisse enverra une mise en demeure (lettre officielle donnant 1 mois pour payer) . En l’absence de paiement après la mise en demeure, la CPAM pourra engager le recouvrement forcé de l’indu (par retenues sur les remboursements futurs, saisie sur honoraires, ou contentieux devant le Tribunal judiciaire – pôle social).
- Pénalité financière administrative : Indépendamment du remboursement de l’indu, la CPAM peut infliger une sanction pécuniaire au professionnel en cause. Il s’agit d’une pénalité prévue par la loi (différente des poursuites pénales pour fraude). Par exemple, l’article L.162-1-14 du Code de la sécurité sociale (issu des réformes de 2004 et suiv.) permet de sanctionner financièrement certains manquements (la pénalité étant proportionnée au préjudice et plafonnée par la loi). La décision de pénalité est notifiée motivée et le professionnel peut la contester devant la Commission de Recours Amiable puis le tribunal.
- Mise sous accord préalable : Pour certains abus de prescriptions ou d’actes, la CPAM peut décider une mise sous accord préalable temporaire. Cela signifie que pendant une période donnée, le remboursement de certains actes du professionnel sera soumis à l’autorisation préalable du service médical. Cette mesure, souvent prévue dans les conventions nationales (par ex. convention médicale, article correspondant), vise à prévenir la récidive. Le professionnel en est informé par courrier précisant la durée et le périmètre de la mesure (types d’actes concernés) . La mise sous accord préalable peut être contestée selon les modalités conventionnelles ou devant la juridiction compétente.
- Saisine de la section des assurances sociales (SAS) de l’Ordre professionnel : Si les faits relevés mettent en cause la déontologie ou la probité du professionnel dans le cadre de la sécurité sociale, la CPAM peut déposer plainte devant la SAS de l’ordre (médecins, dentistes, pharmaciens, ou autre selon le cas). La section des assurances sociales, instance disciplinaire ordinale, pourra prononcer des sanctions professionnelles (avertissement, blâme, interdiction temporaire de donner des soins aux assurés sociaux, voire radiation). Cette procédure est indépendante du recouvrement de l’indu : elle vise la faute professionnelle vis-à-vis de l’assurance maladie.
- Plainte pénale : En cas de fraude caractérisée ou d’abus grave (faux actes, facture de prestations non effectuées, escroquerie à l’assurance maladie…), la CPAM peut également déposer plainte pour escroquerie ou fraude, entrainant une enquête pénale. Une procédure pénale est distincte des procédures précédentes et suit son cours (avec éventuellement garde à vue, jugement correctionnel, etc.). À noter que si une procédure pénale est engagée pour les mêmes faits, la CPAM suspendra généralement le recouvrement de l’indu dans l’attente du dénouement pénal (le juge pénal pouvant statuer sur les dommages-intérêts dus à la CPAM). Là encore, la phase précontentieuse n’a pas d’impact direct sur la validité de la plainte pénale, la Chambre criminelle ayant admis qu’une absence d’information préalable du professionnel n’entache pas la poursuite pour fraude.
Conseils de Maître Eric ROCHEBLAVE : la décision de la CPAM sur les suites du contrôle est notifiée par écrit au professionnel. Si une somme est réclamée (indu ou pénalité), le courrier précise les voies et délais de recours (généralement, saisine de la Commission de Recours Amiable dans les 2 mois).
La mise en demeure de payer
La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) met en demeure le professionnel de santé de payer.
L'article L 133-4 du code de la sécurité sociale dispose :
« I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.
B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
II.-L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.
Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties.
III.-Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
IV.-Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article. »
L'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose :
« I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4. »
La procédure d’indu de la CPAM à votre encontre est-elle régulière ?
Saisine de la Commission de Recours Amiable (CRA)
Professionnels de santé : comment se défendre contre un recouvrement d’indu CPAM ?
A la suite de ce contrôle, la CPAM notifie au professionnel de santé un indu puis une mise en demeure.
Avant de saisir le Pôle Social du Tribunal Judiciaire, le professionnel ou l’établissement de santé doit saisir préalablement la Commission de Recours Amiable
Modèle de courrier type (à adapter) de Saisine de la Commission de Recours Amiable (CRA)
(Contexte : la CPAM a maintenu sa décision (indu, pénalité…) et vous souhaitez la contester officiellement. La saisine de la CRA est un préalable obligatoire avant d’aller en justice, et doit se faire dans les 2 mois suivant la notification de la décision contestée.)
Ce modèle doit impérativement être adapté à votre situation spécifique (insertion de vos informations, des références précises de votre dossier, etc.).
Il est vivement conseillé de confier la rédaction de ce courrier à Maître Eric ROCHEBLAVE, avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale
Objet : Recours amiable – Contestation de la décision du [date de la notification contestée] Madame la Présidente, Monsieur le Président, Par la présente, je saisis la Commission de Recours Amiable de la CPAM de [XXX] afin de contester la décision dont j’ai fait l’objet le [date] (référence dossier : [référence du courrier de décision]). Cette décision porte sur : [décrivez brièvement – ex. « la mise en recouvrement d’un indu d’un montant de X € » ou « l’application d’une pénalité financière de X € »]. Je considère cette décision injustifiée et demande son réexamen pour les motifs suivants :
- Absence de manquement avéré de ma part : [Exposez à nouveau (brièvement) les arguments médicaux ou techniques en votre faveur. Il s’agit de rappeler les points clés déjà développés, sans forcément tout détailler à nouveau.]
- Éléments de procédure ou de droit : [Rappelez si nécessaire un point de droit : par ex. « L’article L.315-1 du CSS exige le respect des droits de la défense, or je n’ai pu m’exprimer contradictoirement que partiellement… » ou « La somme réclamée dépasse de loin le préjudice réel et paraît disproportionnée… »]
Je joins à ce recours copie de la décision contestée, ainsi que [énumérez d’éventuelles pièces déjà fournies ou nouvelles à l’appui du recours]. En conséquence, je sollicite de la Commission de Recours Amiable l’annulation de la décision du [date] me concernant, et la décharge de toute obligation de paiement de [indu/pénalité], ou à défaut la réduction substantielle de cette somme. Dans l’attente de votre avis, je vous informe rester disposé(e) à fournir toute information complémentaire. Je vous prie de m’informer de la date à laquelle mon recours sera examiné par la Commission, afin que je puisse éventuellement faire valoir mes arguments oralement. Veuillez agréer, Madame la Présidente, Monsieur le Président, l’assurance de ma considération distinguée. PJ : Copie de la décision contestée ; [autres pièces]
Conseils pratiques de Maître Eric ROCHEBLAVE pour les professionnels contrôlés
Faire l’objet d’un contrôle CPAM peut être stressant. Voici des recommandations concrètes pour bien réagir et exercer pleinement vos droits tout au long de la procédure :
- Réagir sans tarder dès la réception du premier courrier : Ne surtout pas ignorer une lettre de la CPAM annonçant un contrôle ou demandant des informations. Un silence ou un retard de réponse peut être interprété comme un manque de coopération. Respectez scrupuleusement les délais indiqués dans chaque correspondance (par ex. fournir les documents sous 15 jours, demander l’entretien dans le mois, etc.). Si un délai vous paraît trop court pour rassembler les pièces, vous pouvez solliciter un délai supplémentaire en motivant votre demande, mais faites-le par écrit et rapidement.
- Conserver et organiser tous les documents : Dès le début du contrôle, créez un dossier dédié. Conservez une copie de chaque courrier envoyé ou reçu (notifications de la CPAM, accusés de réception, etc.). Rassemblez à part les pièces justifiant vos actes : copies des ordonnances, résultats d’examens, comptes rendus médicaux, plannings, justificatifs divers. Numérotez et classez ces documents par patient ou par date pour pouvoir les retrouver facilement lors de l’entretien ou de la rédaction de vos réponses.
- Droit à l’assistance et conseils : Ne restez pas isolé face au contrôle. Informez votre ordre professionnel ou votre syndicat dès la réception des griefs. Ils pourront vous conseiller sur la conduite à tenir et même vous assister juridiquement. Lors de l’entretien contradictoire, vous avez le droit d’être accompagné – exercer ce droit est vivement recommandé, surtout si des enjeux financiers ou disciplinaires importants sont en jeu. Un avocat connaissant le contentieux de la sécurité sociale pourra vous aider à préparer vos arguments et à relever les éventuels vices de procédure de la CPAM. Les unions régionales de professionnels de santé (URPS) ou associations professionnelles peuvent aussi offrir un soutien.
- Communication mesurée avec la CPAM : Restez courtois et professionnel dans tous vos échanges. Chaque lettre que vous envoyez peut être versée au dossier : rédigez-les avec soin (voir modèles de courriers types plus loin). Lorsque vous fournissez des documents médicaux, pensez à la confidentialité : transmettez des informations de santé dans le respect du secret médical (par exemple, anonymiser les données directes des patients dans les copies, ou utiliser des initiales) tout en donnant assez d’éléments pour justifier vos actes. La CPAM et ses médecins-conseils sont eux-mêmes tenus au secret professionnel, vous pouvez donc communiquer des informations couvertes par le secret médical si c’est nécessaire à votre défense, mais assurez-vous que cela reste dans le cadre strict du contrôle.
- Préparer activement sa défense : Ne pas adopter une posture purement attentiste. À chaque anomalie reprochée, tentez de comprendre la position de la CPAM (quelle règle est considérée violée ?) et apportez une réponse argumentée. Par exemple, si l’on vous reproche un volume trop important d’un acte, documentez le profil de vos patients (ex. patientèle plus âgée ou plus lourde que la moyenne) pour expliquer le volume. Si une cotation est contestée, appuyez-vous sur la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) ou les recommandations officielles pour justifier votre choix. Mieux vaut fournir des explications médicales ou réglementaires précises, plutôt que de simples dénégations.
- Signaler les éventuelles irrégularités de la procédure : Vous avez le droit d’exiger le respect des règles par la CPAM. Si vous n’avez pas été informé en temps voulu de la tenue du contrôle ou de l’audition de vos patients, mentionnez-le dans vos observations. De même, si la lettre de griefs est trop vague ou si on ne vous a pas communiqué les pièces du dossier avant l’entretien, faites-en part par écrit (dans le compte-rendu de l’entretien ou dans un courrier à la CPAM). Sans nécessairement adopter une attitude conflictuelle, ces remarques écrites constituent une trace qui pourra vous servir si vous contestez plus tard les conclusions du contrôle.
- Négocier si possible : Dans certains cas, notamment si les montants en jeu sont modestes et que vous reconnaissez une erreur involontaire, il peut être opportun de chercher un accord amiable avec la CPAM. Par exemple, la CPAM peut accepter un échelonnement du remboursement de l’indu, ou une minoration de la pénalité financière si vous vous engagez à modifier vos pratiques. Toute négociation doit être formalisée par écrit (accord transactionnel ou protocole). Cependant, restez prudent : en négociant, vous admettez implicitement le grief, ce qui peut avoir des conséquences (par ex. en cas de récidive). Ne négociez qu’après avoir évalué, avec conseil éventuel, l’opportunité de contester ou non le bien-fondé du redressement.
- Respecter les obligations pendant et après le contrôle : Continuez à exercer dans le respect des règles pendant la procédure. Montrez votre bonne foi en rectifiant sans attendre d’éventuelles erreurs dès qu’elles sont portées à votre connaissance. Après le contrôle, tirez les leçons : si la CPAM vous a reproché telle pratique, assurez-vous de mettre en conformité votre exercice pour l’avenir (tenir compte d’une nouvelle règle, mieux coder vos actes, etc.). Cela pourra être valorisé en cas de contrôle ultérieur, en montrant votre diligence à respecter la réglementation.
En résumé, anticipation, transparence mesurée, organisation et assistance sont les maîtres-mots pour traverser un contrôle médical CPAM avec le moins de conséquences possible. La connaissance de vos droits vous aidera à faire valoir vos arguments de manière appropriée.
Étapes clés du contrôle médical
📬 Notification du contrôle
-
- Réception d’une lettre recommandée avec accusé de réception informant de l’ouverture du contrôle.
- Possibilité d’information sur les patients susceptibles d’être entendus ou examinés.
🔍 Phase d’investigation
-
- Analyse des actes, prescriptions et soins facturés.
- Comparaison avec les référentiels en vigueur.
- Demande de documents ou d’explications au professionnel.
📄 Notification des griefs
-
- En cas d’anomalies, envoi d’une lettre recommandée détaillant les griefs retenus.
- Délai d’un mois pour répondre par écrit ou demander un entretien contradictoire.
🤝 Entretien contradictoire
-
- Organisation de l’entretien à la demande du professionnel.
- Rédaction d’un compte-rendu envoyé sous 15 jours.
- Possibilité de retourner le compte-rendu signé avec observations sous 15 jours.
⚖️ Décision de la CPAM
-
- Décision motivée : clôture sans suite, notification d’un indu, ou sanction (pénalité, mise sous accord préalable, plainte à l’Ordre, etc.).
📨 Recours possibles
-
- Saisine de la Commission de Recours Amiable (CRA) dans un délai de 2 mois.
- En cas de rejet ou de silence de la CRA (1 mois), saisine du Tribunal judiciaire – Pôle social dans un nouveau délai de 2 mois.
Ne restez pas seul face à la CPAM, faites-vous accompagner
En conclusion, ce guide vous apporte les fondements juridiques et pratiques indispensables pour réagir efficacement à un contrôle médical diligenté par la CPAM. Connaître vos droits, répondre dans les délais, structurer votre défense avec rigueur : autant de réflexes essentiels pour préserver votre activité et votre réputation.
Mais chaque dossier est unique, chaque grief appelle une réponse sur mesure.
👉 Ne prenez aucun risque : consultez un avocat compétent dès les premiers échanges avec la CPAM.
Je suis à votre disposition pour :
- analyser votre dossier,
- sécuriser vos réponses écrites,
- vous assister lors de l’entretien contradictoire,
- contester toute décision injustifiée (indu, pénalité, mise sous accord préalable, etc.).
🎯 En tant qu’avocat spécialiste en droit de la sécurité sociale, j’accompagne au quotidien les professionnels de santé confrontés à ces procédures complexes et souvent injustement vécues.
Prenez rendez-vous pour une consultation confidentielle : 🔗 www.rocheblave.org
🛡️ Défendez votre pratique. Protégez vos droits. Ne laissez pas la CPAM décider seule.
Eric ROCHEBLAVE - Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale
Eric ROCHEBLAVE
PORTRAIT D'UN SPECIALISTE
Parcours, succès judiciaires, avis clients, revue de presse…
Avocat Spécialiste en Droit du Travail
et Droit de la Sécurité Sociale
Barreau de Montpellier
https://www.rocheblave.com/
Lauréat de l’Ordre des Avocats
du Barreau de Montpellier
Lauréat de la Faculté
de Droit de Montpellier
DESS Droit et Pratiques des Relations de Travail
DEA Droit Privé Fondamental
DU d’Études Judiciaires
DU de Sciences Criminelles
DU d’Informatique Juridique
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