Envoi tardif d’un arrêt de travail : la CPAM a-t-elle le droit de réduire ou de refuser le paiement de vos indemnités journalières ?
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La CPAM vous a refusé ou a réduit l’indemnisation d’un arrêt de travail au motif de l’envoi tardif de votre arrêt de travail.
Contestant le bien fondé de cette décision, vous pouvez saisir la commission de recours amiable de l’organisme.
En présence d’une décision implicite ou explicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM, vous pouvez saisir le Pôle Social du Tribunal Judiciaire.
L’assuré doit envoyer à la CPAM ses arrêts initiaux et de prolongations dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail
L’article L321-2 du code de la sécurité sociale dispose qu’« en cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, un avis d'arrêt de travail au moyen d'un formulaire homologué, qui doit comporter la signature du médecin.
Le directeur de la caisse primaire met en œuvre le dispositif de sanctions prévu à l'alinéa précédent. »
L'article R. 321-2 du code de la sécurité sociale indique qu’ « en cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2, une lettre d'avis d'interruption de travail indiquant, d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail.
En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation. L'arrêté mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale. »
L'article R. 323-12 du code de la sécurité sociale précise que « la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L. 324-1. »
Lorsque la caisse n’a pas été informée dans le délai de 48 heures de l’arrêts de travail prescrit, il est exact qu'aux termes de l'article R 323-12, la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l'article L 324-1[1].
La preuve de la date d’envoi de l’arrêt de travail incombe à l’assuré
Il revient à l'assuré sollicitant l'indemnisation au titre des indemnités journalières de l'assurance maladie d'apporter preuve de l'envoi de l'avis d'arrêt de travail dans les délais requis[3].
C'est à l'assuré qui revendique le droit au versement des indemnités journalières de démontrer qu'il a bien, en application des dispositions susvisées, transmis l'arrêt de travail dans les délais et qu'il a ainsi permis à la caisse d'exercer son contrôle[4].
Dans le cadre d’un envoi tardif au-delà de 2 jours mais avant la fin de la période d'interruption du travail, la CPAM doit justifier de l’envoi d’un avertissement avant la réduction des indemnités journalières
Selon l'article D. 323-2 du code de la sécurité sociale, « en cas d'envoi à la caisse primaire d'assurance maladie de l'avis d'interruption de travail ou de prolongation d'arrêt de travail au-delà du délai prévu à l'article R. 321-2, la caisse informe l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l'arrêt considéré ; qu'en cas de nouvel envoi tardif, sauf si l'assuré est hospitalisé ou s'il établit l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50 % »
Préalablement à toute privation ou réduction des indemnités journalières, la caisse doit adresser l’avertissement prévu à l'article D. 323-2 du code de la sécurité sociale[2]
Lorsque la caisse ne justifie pas de l’envoi de l'avertissement prévu par l'article D. 323-2 du code de la sécurité sociale, elle n'est pas fondée à réduire de 50 % le montant des indemnités journalières litigieuses en raison d'un nouvel envoi tardif de l'avis d'arrêt de travail[5]
Dans le cadre d’un envoi tardif après la fin de la période d’interruption, la CPAM est fondée à refuser le paiement des indemnités journalières
Toutefois, les dispositions de l'article D. 323-2 n'ont vocation à s'appliquer qu'en cas d'envoi tardif de l'avis d'arrêt de travail, avant la fin de la période d'interruption de travail[6].
Si la sanction attachée à l'envoi tardif l'avis d'interruption de travail ou de prolongation d'arrêt de travail prévue par l'article D. 323-2 du code de la sécurité sociale est subordonnée à l'envoi de l'avertissement prévu par ce texte, en revanche ce texte, qui porte sur un envoi tardif, ne saurait recevoir application en cas d'envoi postérieur à la fin de la période d'interruption du travail[7].
Dans une telle hypothèse, seules les dispositions de l'article R. 323-12 précitées reçoivent application.
A cet effet, il appartient à l'assuré de démontrer par tous moyens qu'il a remis à la caisse l'arrêt de travail avant la fin de la période d'interruption de travail, et mis ainsi l'organisme en mesure d'exercer son contrôle pendant cette période[8].
A défaut, la caisse, n'ayant pas été en mesure par voie de conséquence d'exercer son contrôle pendant cette période, est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes[9].
Lorsque l’assuré n'établit pas avoir envoyé à la caisse l'avis de prolongation d'arrêt de travail dans le délai prévu par l'article R. 321-2 et en tout état de cause avant la fin de la période d'interruption de travail, la caisse n'a pu exercer son contrôle pendant celle-ci et, est donc fondée à refuser le paiement des indemnités journalières[10].
[1] Cour d'appel de Rouen - ch. sociale 2 février 2022 n° 19/02489
[2] Cour d'appel de Rouen - ch. sociale 2 février 2022 n° 19/02489
[3] Cour d'appel d'Amiens 10 mars 2022 n° 21/01203
[4] Cour d'appel d'Amiens 10 juin 2021 / n° 19/05330
[5] Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 10 octobre 2019, 18-18.879
[6] Cour de cassation - Deuxième chambre civile 21 octobre 2021 / n° 19-24.761
[7] Cass. Civ. 2e, 28 novembre 2019, n° 18-17.946,
Cass. Civ. 2e, 16 février 2012, n° 11-14.529
Cass. Civ. 2e, 16 février 2012, n° 11-11.186
[8] Cass. Civ. 2e, 21 septembre 2017, n° 16-21.577
[9] Cass. Civ. 2e, 17 septembre 2015, n° 14-22.255
Cass. Civ. 2e, 11 février 2016, n° 14-27.021
Cass. Civ. 2e, 11 février 2016, n° 14-14.414
[10] Cour d'appel d'Amiens 10 juin 2021 / n° 19/05330
Eric ROCHEBLAVE - Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale
Eric ROCHEBLAVE
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