Professionnels de santé : comment se défendre contre un recouvrement d’indu CPAM ?
Vous êtes professionnel (infirmier, pharmacien, masseur kinésithérapeute, ambulancier…) ou établissement de santé (EPHAD, HAD…)
La caisse primaire d’assurance maladie a diligenté un contrôle de votre activité.
La CPAM vous a notifié les résultats de ce contrôle, faisant état d’anomalies et vous a invité à lui faire part de vos observations dans le délai d’un mois.
A la suite de ce contrôle, la CPAM vous a notifié un indu.
Après avoir vainement saisi la commission de recours amiable qui a rejeté votre recours, vous pouvez saisir le Pôle Social du Tribunal Judiciaire.
Le professionnel ou l’établissement de santé doit saisir la Commission de Recours Amiable puis le Pôle Social du Tribunal Judiciaire
Avant de saisir le Pôle Social du Tribunal Judiciaire, le professionnel ou l’établissement de santé doit saisir préalablement la Commission de Recours Amiable
Lorsqu'il est saisi d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable formé à la suite de la notification de payer un indu en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale de statuer sur le bien-fondé de l'indu[1].
Le professionnel ou l’établissement de santé peut contester la régularité de la procédure de contrôle
La procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, de sorte que la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie n'a aucune valeur normative, s'agissant d'un texte non codifié[2].
Le professionnel ou l’établissement de santé peut contester le bien-fondé de l’indu
Suivant les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d'assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l'inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.
Il s'ensuit que la caisse se trouve habilitée à procéder au recouvrement des sommes litigieuses selon les conditions posées par ce texte et celles résultant de l'application des règles de facturation et de tarification.
Avant de caractériser l’existence d’une fraude, il importe de déterminer l’existence ou non d’un indu[3].
Il appartient à la CPAM de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées
En application des dispositions des article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article du code de la sécurité sociale précité, de rapporter la preuve du caractère indu des sommes versées[4], la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation[5], au besoin par la production d'un tableau récapitulatif[6].
Le paiement de l'indu, simple fait juridique, peut, s'agissant d'un quasi contrat, être prouvé par tous moyens[7]
Ainsi, il appartient à la CPAM qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, de justifier de la nature et du montant de cet indu[8], d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part, étant précisé que cette preuve peut être rapportée par tout moyen[9].
Il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation[10], au besoin par la production d'un tableau récapitulatif[11]
Dans le cadre de ce régime probatoire, les procès-verbaux des agents de contrôle établis conformément aux dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale font foi jusqu'à preuve du contraire.
La seule production de tableaux, établis par la caisse, sans aucun autre élément ne permet pas d'établir la réalité de l’indu. En l'absence de production par la caisse de pièces justificatives, notamment des prescriptions médicales et des factures émises, aucun contrôle ne peut être effectué[12].
Le professionnel ou l’établissement de santé est fondé à discuter les preuves de la CPAM à charge pour lui d’apporter la preuve contraire
Le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire[13].
Il appartient à la CPAM d’établir le caractère frauduleux de l’indu
Lorsque le caractère frauduleux est établi, la prescription quinquennale de droit commun est applicable en lieu et place de la prescription triennale prévue à l'article L. 133-4[14]
[1] Cour d'appel de Poitiers - Chambre sociale 24 novembre 2022 n° 19/03582
[2] Cour d'appel de Nancy - ch. sociale sect. 01 11 mai 2021 n° 20/00327
[3] Cour d'appel de Poitiers - ch. Sociale 10 mars 2022 n° 19/03392
[4] Cour d'appel de Poitiers - Chambre sociale 24 novembre 2022 n° 19/03582
[5] Cass. 2ème Civ., 28 mai 2020 n° 19-13.584
[6] Cass. 2ème Civ., 23 janvier 2020, n° 19-11.698
[7] Cass. 1ère civ. 29 janv. 1991, n° 87-18.126
[8] Cass. 2e civ., 5 avril 2012, 11-14.385 à 11-14.390
[9] cf. par analogie Cass. 2e civ., 27 janvier 2022, 20-18.132
[10] Cass. 2ème Civ., 16 décembre 2010, n° 09-17.188,
Cass. 2ème Civ., 10 mai 2012, n° 11-13.969,
Cass. 2e Civ., 28 mai 2020, n° 19-13.584
[11] Cass. 2e Civ., 28 novembre 2013, n° 12-26.506,
Cass. 2e Civ., 23 janvier 2020, n° 19-11.698
[12] Cour d'appel de Caen - Chambre sociale section 3 10 novembre 2022 n° 18/02719
[13] Cass. 2ème Civ., 28 novembre 2013, n°12-26.506
Cass. 2ème Civ., 19 septembre 2013, n°12-21.432
[14] Cour d'appel de Poitiers - ch. Sociale 10 mars 2022 n° 19/03392
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Eric ROCHEBLAVE - Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale
Eric ROCHEBLAVE
PORTRAIT D'UN SPECIALISTE
Parcours, succès judiciaires, avis clients, revue de presse…
Avocat Spécialiste en Droit du Travail
et Droit de la Sécurité Sociale
Barreau de Montpellier
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Lauréat de l’Ordre des Avocats
du Barreau de Montpellier
Lauréat de la Faculté
de Droit de Montpellier
DESS Droit et Pratiques des Relations de Travail
DEA Droit Privé Fondamental
DU d’Études Judiciaires
DU de Sciences Criminelles
DU d’Informatique Juridique
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