Notification d’indus CPAM : Défense des professionnels de santé
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Le service médical de la Caisse primaire d'assurance maladie vous a informé qu’il allait réaliser une analyse de votre activité professionnelle et qu’à ce titre il serait conduit à entendre et à examiner certains de vos patients et à consulter leurs dossiers médicaux. À cette lettre était annexée une liste d'assurés susceptibles d'être convoqués et examinés.
Vous avez fait l'objet d'un contrôle médical consistant en l'étude d'une partie de votre activité.
Ce contrôle a été initié suite d'une part à l'analyse de votre relevé individuel d'activité et de prescription (RIAP) duquel est ressorti des atypies de facturations par rapport à la moyenne régionale, et d'autre part à des signalements d'assurés.
Dans ce cadre, la caisse vous a demandé de transmettre au service du contrôle médical des comptes rendus d'actes techniques et des dossiers de suivi médical, ainsi que d'indiquer les circonstances habituelles pour lesquelles vous réalisez les actes techniques les plus fréquents et le contenu de ces actes.
La Caisse primaire d'assurance maladie vous a notifié un indu.
Vous devez saisir préalablement la commission de recours amiable de la CPAM à l’encontre de cet indu
Vous devez saisir le Pôle social du Tribunal Judiciaire d'un recours contre la décision explicite ou implicite de rejet de la commission de recours amiable.
Sur l’information préalable du praticien concernant l’audition et l’examen de ses patients
L’article R. 315-1-1[1] alinéa 2 du code de la sécurité sociale, institue une obligation d’information préalable du patricien par le service du contrôle médical.
Il appartient au service du contrôle médical qui entend convoquer des patients d’en informer préalablement le praticien contrôlé.
A défaut, le contrôle est irrégulier et ne peut servir de base à quelque réclamation d'indu que ce soit[2].
Sur la recevabilité du recours du praticien
Professionnels de santé : comment se défendre contre un recouvrement d’indu CPAM ?
Recours préalable devant la commission de recours amiable de la CPAM
Il résulte des articles L142-1, R142-1 et R142-18 du code de la sécurité sociale, que le recours préalable devant la commission de recours amiable de l'organisme de sécurité sociale dont la décision est contestée revêt un caractère obligatoire. La saisine de la commission de recours amiable doit intervenir dans le délai de deux mois suivant la notification de la décision contre laquelle l'intéressé entend former une réclamation. Toute action contentieuse engagée devant la juridiction de sécurité sociale qui n'aurait pas été précédée de ce recours se heurterait à une cause d'irrecevabilité.
Le patricien doit soumettre sa contestation d’indu à la commission de recours amiable de la CPAM dans le délai de deux mois imparti suivant la notification de la décision.
Recours devant le Pôle Social du Tribunal Judiciaire
Le réclamant peut invoquer en justice d'autres moyens que ceux soulevés devant la commission de recours amiable, peu importe que cette réclamation manque de motivation en droit.
La CPAM doit justifier de la notification d’un indu
Il résulte de l'article L.133-4[3] alinéa 4 du code de la sécurité sociale que l'action en recouvrement d'indu, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Selon l’article R 133-9-1[4] du Code de la sécurité sociale, la notification de payer adressée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel de santé précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
Lorsque la caisse ne produit qu’un simple duplicata d'un courrier notant pour objet la notification d'un indu et faisant mention de son envoi par lettre recommandée avec accusé de réception et qu’il n'est justifié d'aucun envoi en recommandé, ni a fortiori d'aucun élément permettant de rapporter la preuve de la réception d'un tel courrier par sa destinataire, il en résulte que la procédure de recouvrement de l'indu est irrégulière en l'état du non-respect de la prescription impérative, qui a pour objet d'informer le professionnel de manière détaillée des montants réclamés ainsi que de leur cause, des voies de recours dont il dispose, et de la faculté qui lui est offerte de faire part de ses observations ou contestations. Il s'ensuit que l'ensemble de la procédure encourt annulation[5].
Sur la motivation de la lettre de notification de l’indu
Il résulte de l'article L.133-4 alinéa 4 du code de la sécurité sociale que l'action en recouvrement d'indu, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Selon l’article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, la notification de payer adressée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel de santé précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A la seule lecture de la lettre d'indu, il doit être possible pour le praticien de savoir ce qui lui est expressément reproché, auprès de quels patients et pour quels actes. A défaut, cette irrégularité ne permet pas au patricien de connaître l'étendue de son obligation et l'indu doit être annulé[6].
La notification d'indu "précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement".
La notification d’un indu sans explication sur la qualification des actes en causes ne permet pas au patricien d’avoir une pleine connaissance de l'étendue et de la cause des versements dont le remboursement lui était réclamé[7]
L’absence de tableau récapitulant la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement pour chaque patient concerné
La caisse, sur laquelle repose la charge de la preuve, doit justifier avoir joint à la lettre de l'indu, le tableau récapitulant la date du ou des versements litigieux donnant lieu à recouvrement pour chaque patient concerné. A défaut, irrégularité ne permet pas au patricien de connaître l'étendue de son obligation et l'indu doit être annulé[8].
La caisse sur qui repose la charge de la preuve doit justifier avoir joint à ce courrier le tableau récapitulant la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement pour chaque patient concerné. A défaut de rapporter la preuve de la remise de ce tableau lors de la notification, la caisse ne justifie pas que les conditions de notification de l'indu ont permis au praticien de connaître l'étendue de son obligation, peu important les motifs de contestation énoncés par l'intéressée au cours de la procédure gracieuse. Il y a lieu, dans ces conditions, de prononcer la nullité de l'indu[9]
Lorsque le contrôle n'a pas été réalisé physiquement mais par analyse du système informatique de l'assurance maladie SIAM/Erasme régional, il ne permet pas au praticien d'être informé au fur et à mesure du contrôle des actes litigieux, de la date du ou des versements indus et des raisons qui justifient la réclamation de l'indu[10].
Le tableau joint à la notification d’indu doit permettre d’individualiser les dossiers sur lesquels le contrôle médical réalisé a porté
Le tableau joint à la notification d’indu doit permettre d’individualiser les dossiers sur lesquels le contrôle médical réalisé a porté.
Il doit être établi qu’ont été réclamés au patricien, dans les très nombreux autres dossiers objet de la notification d'indu, lesdits compte-rendu.
La caisse ne peut pas extrapoler les résultats de l'échantillon de dossiers objets du contrôle médical pour les étendre à l'ensemble des actes côtés de manière identique sur la période contrôlée.
La caisse ne justifie d'aucune disposition légale l'autorisant à procéder ainsi.
Ce faisant, elle a manifestement porté atteinte au principe du contradictoire dans la mesure où le patricien n'a pas été mesure de présenter ses observations en ce qui concerne l'ensemble des dossiers objets de l'indu[11].
Sur la signature de la mise en demeure
L'article R 133-9-1 du Code de sécurité sociale prévoit que la notification de payer prévue à l'article L 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie.
En application des articles R 122-3 et D 253-6 du code de la sécurité sociale, le directeur d'un organisme de sécurité sociale peut déléguer d'une part et sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains des agents de l'organisme, d'autre part et à titre permanent, sa signature au directeur adjoint et à certains des agents de l'organisme.
La Cour de cassation[12] considère que la mise en demeure émise par une CPAM en matière de récupération d'indu, lorsqu'elle n'est pas signée de l'organisme, doit être signée soit par une personne munie d'une délégation de pouvoir ou de signature, soit par le directeur adjoint en raison de l'empêchement du directeur de la caisse.
La caisse doit justifier que le signataire de la mise en demeure dispose d'une délégation de signature du directeur de l'organisme
La caisse doit produire un document de nature à établir l'existence d'une délégation de signature à une époque contemporaine de la mise en demeure.
La lettre de mise en demeure n'a donc pas été signée par une personne habilitée à cet effet de sorte que la procédure de recouvrement est entachée de nullité. La caisse ne peut valablement soutenir qu'elle n'est pas tenue de respecter les règles relatives à la mise en demeure rappelées ci-dessus au seul motif qu'elle ait décidé d'agir sur le fondement de l'article 1240 du code civil. En effet, sous couvert de cette action de droit commun, la caisse réclame en réalité un indu. La caisse avait l'obligation, en tout état de cause, de respecter les règles de notification prévues à l'article L 133-4[13].
Sur la prescription de la créance d’indu
L'article L133-4 du code de la sécurité sociale fixe à trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue le délai de prescription de l'action en recouvrement, sauf en cas de fraude.
Il ressort de la jurisprudence[14] que pour valoir interruption de prescription, l'écrit auquel est prêté une valeur de reconnaissance de dette doit être clair, précis et non équivoque.
La saisine de la commission de recours amiable, qui n'a pas de caractère juridictionnel, n'emporte pas interruption de la prescription de l'action en recouvrement d'indu.
Sur l’interdiction d’extrapolation
Si les procédures disciplinaires et de recouvrement d'indu sont indépendantes, il demeure cependant qu'elles procèdent de l'analyse de l'activité opérée par le service du contrôle médical.
Seul le service du contrôle médical est en droit de prendre connaissance du contenu des dossiers médicaux des patients et donc de ces compte-rendu détaillés.
Lorsqu’il n'est pas établi qu'ont été réclamés au patricien , dans les très nombreux autres dossiers objet de la notification d'indu, lesdits compte-rendu, la caisse a ainsi manifestement extrapolé les résultats de l'échantillon de dossiers objets du contrôle médical pour les étendre à l'ensemble des actes côtés de manière identique sur la période contrôlée
La caisse ne peut pas extrapoler les résultats d’un échantillon de dossiers objets du contrôle médical pour les étendre à l’ensemble des actes côtés de manière identique sur la période contrôlées.
La caisse ne justifie d'aucune disposition légale l'autorisant à procéder ainsi.
Ce faisant, elle a manifestement porté atteinte au principe du contradictoire dans la mesure où le patricien n'a pas été mesure de se défendre en ce qui concerne l'ensemble des dossiers objets de l'indu.
Un manquement à la loyauté dans l'administration de la preuve est en outre établi en ce qu'il ne peut être reproché au patricien de ne pas avoir produit des pièces justificatives que le service du contrôle médical ne lui a pas demandées.
De l'ensemble de ces éléments, il s'évince que la procédure d'indu dans son ensemble est irrégulière et ne peut qu'être annulée[15].
[1] L'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale dispose que :
« Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale. »
[2] Cour d'appel de Montpellier - 3e chambre sociale - 14 décembre 2022 - n° 17/03931
[3] Selon les dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale,
« I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.
B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.
II.-L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.
Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties.
III.-Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
IV.-Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article. »
[4] L'article R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale dispose,
« I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4. »
[5] Cour d'appel d'Aix-en-Provence - Chambre 4-8 - 28 février 2023 - n° 20/13179
[6] Cour d'appel de Bordeaux - chambre sociale section B - 3 novembre 2022 - n° 20/05091
[7] Cour d'appel de La Réunion - 02 - 5 juillet 2022 - n° 20/017181
[8] Cour d'appel de Bordeaux - chambre sociale section B - 3 novembre 2022 - n° 20/05091
[9] Cour d'appel de Bordeaux - chambre sociale section B - 27 octobre 2022 - n° 20/05092
[10] Cour d'appel de Bordeaux - chambre sociale section B - 3 novembre 2022 - n° 20/05091
[11] Cour d'appel de Rennes - 9ème Ch Sécurité Sociale - 12 octobre 2022 - n° 20/06457
[12] Cass, 2° civ.20 sept.2012 n° 11-23.609
[13] Cour d'appel de Bordeaux - CHAMBRE SOCIALE SECTION B - 12 janvier 2023 - n° 21/01385
[14] Cour d'appel de Riom - Chambre sociale - 31 janvier 2023 - n° 20/00924
[15] Cour d'appel de Rennes - 9ème Ch Sécurité Sociale - 12 octobre 2022 - n° 20/06456
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Eric ROCHEBLAVE - Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale
Eric ROCHEBLAVE
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