Kinésithérapeutes : comment vous défendre lorsque la CPAM vous reproche un nombre trop élevé d’actes facturés ?
La CPAM vous reproche un nombre d’actes facturés par jour ne permettant pas de respecter le temps de soins consacré à chaque patient, au regard des exigences de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
Un tel grief n'est pas anodin : il expose le kinésithérapeute à des procédures de récupération d'indus sur le fondement de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, voire à des sanctions conventionnelles.
La CPAM considère que la qualité et la sécurité des soins sont compromises dès lors que la durée minimale de prise en charge par patient, fixée par la NGAP, n’est pas respectée.
Pour faire échec à ces allégations, une défense juridique rigoureuse est indispensable : maîtrise des textes applicables, production d’éléments de preuve adaptés, contestation méthodique du redressement.
Maître Eric ROCHEBLAVE, Avocat Spécialiste en Droit de la Sécurité sociale, vous accompagne pour comprendre vos droits, vos obligations et les moyens concrets de vous défendre efficacement.
Le cadre légal applicable aux actes de kinésithérapie
Aux termes de l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale :
« I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3, L. 162-23-1, L. 162-62 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement (…) »
En outre l'article L.162-12-8 du même code dispose que :
« Les masseurs-kinésithérapeutes sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions du titre III du livre IV du code de la santé publique et de leurs mesures d'application en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions. »
La durée minimale des séances selon la NGAP
Le Titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), relatif aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles, indique en préliminaire que « Sauf exceptions prévues dans le texte, la durée des séances est de l'ordre de trente minutes. Hormis les modalités particulières de traitement prévues par le chapitre III, le masseur-kinésithérapeute, ou la sage-femme pour les actes de l’article 8 du chapitre II, se consacre exclusivement à son patient. »
Les modalités particulières pour les traitements de groupe et en parallèle
Le chapitre III prévoit des modalités particulières de conduite pour les traitements de groupe et les traitements conduits en parallèle de plusieurs patients. Dans le premier cas, le nombre de malades par groupe ne peut excéder trois et la durée totale de la séance est égale au nombre de patients que multiplie une demi-heure. Dans le second cas, il est précisé que si le praticien choisit d'accueillir deux ou trois patients (le nombre de malades pris en charge simultanément ne peut excéder trois), le temps consacré individuellement à chaque patient par le praticien doit être de l'ordre de trente minutes, par période continue ou fractionnée.
L’obligation d’une prise en charge exclusive de 30 minutes
Il s'en suit que quelle que soit la modalité de traitement choisie par le kinésithérapeute, la durée minimale d'une séance de kinésithérapie pour chaque patient, considérée comme étant nécessaire pour garantir la qualité des soins prodigués au sens de la nomenclature, est de 30 minutes[1].
Si une telle formulation ne fixe pas en effet une durée strictement impérative, il n'en demeure pas moins qu'à l'exception des deux types d'actes spécifiques exclus de cette prévision, à savoir la rééducation respiratoire et la kinésithérapie pratiquée en établissement, une séance ne peut avoir une durée significativement inférieure à 30 minutes[2].
Il résulte des textes susvisés que, sauf exceptions non caractérisées en l'espèce, un acte ne peut donner lieu à remboursement que, si pendant son exécution de 30 minutes, le praticien s'est consacré exclusivement à un seul patient. Si les soins sont dispensés à un groupe, ce temps exclusif consacré au malade n'est pas diminué mais peut seulement être fractionné et le nombre de malades par groupe ne peut excéder trois. Si la durée des soins donnés par patient peut dépasser les 30 minutes, le temps consacré exclusivement à chacun d'entre eux ne peut être inférieur à cette durée. Si la NGAP ne prohibe pas le travail en groupe ou la possibilité aux mêmes heures de prendre en charge plusieurs patients, elle fait néanmoins obligation au masseur- kinésithérapeute de consacrer individuellement à chaque patient 30 minutes par période continue ou fractionnée[3].
La surveillance des patients n'équivaut pas à la prise en charge exclusive pendant trente minutes exigées par la nomenclature et la durée de la séance se distingue de la prise en charge exclusive exigée[4].
Les limites pratiques imposées par la NGAP
Le nombre d’actes quotidien autorisé
Un dépassement de 45 actes de 30 minutes par jour est incompatible avec le maintien de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité des soins et interdit par la NGAP[5].
La limite d’amplitude horaire
Au-delà de 17 heures d'amplitude de travail par jour, la qualité des soins ne peut plus être garantie[6]
Un Kinésithérapeute qui déclare travailler en continue de 8h à 21h tous les jours, soit 13 heures par jour, ne peut légitimement facturer plus de 26 séances de kinésithérapie par jour, quelles que soient les modalités de traitement choisies pour ses patients. En effet, même en cas de traitement de groupe ou de traitement parallèle de plusieurs patients, le kinésithérapeute doit consacrer 30 minutes minimum par séance de kinésithérapie pour chaque patient. Il importe peu que nombre de ses patients attestent qu'ils sont parfaitement satisfaits de la qualité des soins que le Kinésithérapeute leur prodigue, dès lors qu'il lui est reproché une facturation non conforme à la nomenclature et qu'il ne justifie pas avoir consacré à chacun de ses patients, au moins trente minutes par séance de kinésithérapie[7].
Les dispositions relatives à la durée des séances s'appliquent aux séances de balnéothérapie. En accueillant plus de trois patients au cours d'une séance de balnéothérapie d'une durée d'1H30, un Kinésithérapeute ne pouvait consacrer individuellement à chacun d'eux trente minutes[8].
Les moyens de défense du kinésithérapeute face aux griefs de la CPAM
Le Kinésithérapeute doit apporter des éléments permettant de contester le non-respect de la durée des séances retenu par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.
La production d’attestations patients
Maître Eric ROCHEBLAVE, Avocat Spécialiste en Droit de la Sécurité sociale conseille aux Kinésithérapeutes de verser au débat les attestations émanant de ses patients précisant le temps exclusivement consacré à chacun[9].
Toutefois, ces attestations ne suffisent pas à rapporter la preuve que ce praticien n'aurait pas méconnu les dispositions de la NGAP.
La justification du nombre de patients pris en charge en groupe
Maître Eric ROCHEBLAVE, Avocat Spécialiste en Droit de la Sécurité sociale conseille également aux Kinésithérapeutes de justifier du nombre de patients pris en charge dans le cadre des groupes qu'ils constituaient[10].
Faites-vous accompagner pour mieux vous défendre
Face à une procédure de récupération d'indus initiée par la CPAM en raison d'un nombre d'actes facturés jugé excessif, il est essentiel d'adopter une défense rigoureuse et argumentée.
La seule production d'attestations de patients ne suffit pas : chaque élément de preuve doit démontrer le respect scrupuleux des exigences de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
Pour sécuriser votre situation, protéger votre exercice professionnel et maximiser vos chances de succès, il est fortement recommandé de vous faire accompagner par un avocat compétent en droit de la Sécurité sociale.
👨⚖️ Maître Eric ROCHEBLAVE, Avocat Spécialiste en Droit de la Sécurité sociale, vous propose des consultations personnalisées par téléphone.
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[1] Cour d'appel d'Aix-en-Provence - Pôle 04 ch. 08 4 juin 2021 / n° 19/06526
[2] Cour d'appel de d'Orléans - ch. sécurité sociale 28 janvier 2015 / n° 13/03705
[3] Cour d'appel de Toulouse - 4ème Chambre Section 3 10 mars 2023 / n° 21/00485
[4] Cour d'appel de Toulouse - 4ème Chambre Section 3 10 mars 2023 / n° 21/00485
[5] Cour d'appel de Toulouse - 4ème Chambre Section 3 10 mars 2023 / n° 21/00485
[6] Cour d'appel de d'Aix-en-PROVENCE - ch. 14 18 mai 2018 / n° 17/10312
[7] Cour d'appel d'Aix-en-Provence - Pôle 04 ch. 08 4 juin 2021 / n° 19/06526
[8] Cour d'appel d'Amiens 1 mars 2021 / n° 19/06303
[9] Cour d'appel de d'Aix-en-PROVENCE - ch. 14 18 mai 2018 / n° 17/10312
[10] Cour d'appel de d'Aix-en-PROVENCE - ch. 14 18 mai 2018 / n° 17/10312
Eric ROCHEBLAVE - Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale
Eric ROCHEBLAVE
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Avocat Spécialiste en Droit du Travail
et Droit de la Sécurité Sociale
Barreau de Montpellier
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Lauréat de l’Ordre des Avocats
du Barreau de Montpellier
Lauréat de la Faculté
de Droit de Montpellier
DESS Droit et Pratiques des Relations de Travail
DEA Droit Privé Fondamental
DU d’Études Judiciaires
DU de Sciences Criminelles
DU d’Informatique Juridique
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