Comment se défendre contre les pénalités financières de la CPAM ?
L’article R147-2 du Code de la Sécurité Sociale dispose,
« I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de l'une des sanctions administratives mentionnées à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.
Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé.
A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;
2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-2 ;
3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.
Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.
II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.
La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.
Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.
III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;
2° Soit, dans un délai de quinze jours décider de prononcer un avertissement. L'avertissement précise les voies et délais de recours.
3° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Cette notification de payer précise les causes, assorties, le cas échéant, de la mention de leur caractère frauduleux, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. »
A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au huitième alinéa du I de l'article L. 114-17-2 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai.
Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 114-17-1.
IV.-Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date de sa présentation par l'agent assermenté. »
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Contester la régularité de la procédure de pénalités financières
La CPAM doit rapporter la preuve de la date de réception de la saisine du directeur de l’UNCAM (une simple capture d’écran n’est pas probante). En effet, faute de saisine du directeur de l’UNCAM dans les quinze jours suivant le délai de réponse d’un mois, la procédure est réputée abandonnée[1].
« S'agissant en revanche de la saisine du directeur de l'UNCAM, la fiche de synthèse produite par la CPAM qui mentionne une date de réception par la DGCCRF de la saisine de son directeur pour avis conforme du directeur général de l'UNCAM, et qui mentionne une date d'envoi de l'avis conforme du directeur général de l'UNCAM à cette dernière le 9 août 2017, établie par la caisse elle-même, n'a pas de valeur probante. En conséquence et par infirmation du jugement sur ce point, la pénalité doit être annulée. »[2]
« la caisse se prévaut d'une fiche de synthèse dont il résulte qu'elle concerne le cas de Mme [D], infirmière. Il y est mentionné le 10 novembre 2016 à la 'date de réception par la caisse de l'avis de la commission' et le 6 décembre 2016 à la 'date de réception par la DCCRF de la saisine pour avis conforme du DG UNCAM'.
Il s'en suit qu'il ressort des propres pièces de la caisse que le délai de quinze jours imparti au directeur de la caisse pour solliciter l'avis conforme du directeur général de l'UNCAM n'a pas été respecté, de sorte qu'en vertu des dispositions précitées de l'article R.147-2 III, la procédure est réputée avoir été abandonnée.
La notification subséquente de la pénalité financière doit donc être annulée. »[3]
« la caisse ne rapportant la preuve qu'elle a saisi le directeur général de l'Union Nationale dans les formes et délais prévus à l'article R. 147-2 précité, la fiche de synthèse Avis DG Uncam qu'elle produit qui ne mentionne ni la date de saisine ni la date de sa réception n'y suppléant pas, la procédure est réputée abandonnée »[4]
« Pour justifier du respect du délai de quinze jours décompté à partir du 17 mai pour saisir le directeur général de l'UNCAM prétenduement le 29 mai, la caisse primaire d'assurance maladie de Savoie ne se fonde (sa pièce 12) que sur une fiche de synthèse retraçant les dates des échanges supposée émaner de l'UNCAM.
Ce document à lui seul qui ne comporte ni cachet ni tampon de cet organisme ni signature de son directeur général n'est pas suffisant à emporter la conviction de la cour qu'il est bien extérieur à la caisse primaire d'assurance maladie de Savoie et de nature à rapporter la preuve extérieure à l'intimée et objective de la date de saisine du directeur général de l'UNCAM.
À défaut d'avoir rapporté cette preuve, il doit être retenu que le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de Savoie est réputé avoir abandonné la procédure de pénalité pour fraude. »[5]
« Pour justifier avoir saisi le Directeur Général de l'UNCAM, la Caisse verse aux débats en annexe n°5 une fiche intitulée :fiche de demande d'avis conforme du DG UNCAM, établie dans des conditions non rapportées, portant comme mentions : Avis conforme DG UNCAM:IMP fiche reçue par UNCAM : 07/10/2016, date butoir rendu de l'avis:07/11/2016 et date de l'envoi de l'avis du DG UNCAM : 11/11/2016. Cette fiche ni datée, ni signée ne saurait valoir preuve de l'avis donné par le directeur général de l'UNCAM. Les mentions qu'elle comporte ( avis conforme implicite du 7 novembre 2016) contredisent en outre les indications données par la caisse à Madame A D ( avis réputé favorable du 4 novembre 2016) dans la lettre du 16 novembre 2016.
La Caisse produit également une seconde fiche intitulée «Fiche de synthèse Avis DG UNCAM », dont aucun élément ne permet de justifier de sa réception par le directeur de l'UNCAM.
Ces éléments ne permettent par conséquent pas d'établir la réalité de la saisine du Directeur Général de l'UNCAM , la date de cette saisine ni la réalité de la décision rendue.
Aucun accusé de réception par le Directeur Général de l'UNCAM n'est en effet produit, la copie écran de son logiciel produit par la caisse ne valant pas preuve.
En conséquence, le jugement entrepris est confirmé en ce qu'il a infirmé la décision notifiée par la CPAM de Moselle le 16 novembre 2016, étant précisé que cette infirmation s'entend comme une annulation de cette décision. »[6]
« La caisse a notifié à monsieur [O] [C] les faits qui lui sont reprochés par lettre recommandée avec accusé de réception signé le 11 juin 2021; ce dernier a fait connaître ses observations par courrier du 06 juillet 2021. Le directeur de la caisse a envisagé une pénalité de 1 333 euros, selon une fiche interne datée du 19 juillet 2021 et a saisi l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). La caisse ne produit aucun élément permettant de rapporter la preuve de la date de réception de la saisine du directeur de l’UNCAM, ni d’ailleurs la preuve du contenu de la saisine. En effet, elle ne produit qu’une capture d’écran de l’UNCAM mentionnant que la saisine aurait été reçue le 23 juillet 2021 ; cette simple capture d’écran n’est pas probante. Il y est d’ailleurs expressément mentionné que, pour recevoir l’accusé de réception de la saisine, il convient de créer la liste de diffusion [Courriel 3].
Or, conformément au texte susvisé, faute de saisine du directeur de l’UNCAM dans les quinze jours suivant le délai de réponse d’un mois, la procédure est réputée abandonnée. Au cas ’espèce, ce délai s’achève au 26 juillet 2021 (délai de réponse d’un mois à compter du 11 juin 2021+délai de 15 jours pour saisine de l’UNCAM). Aucun élément du dossier ne permet de s’assurer que la saisine de l’UNCAM a été faite avant cette date. »[7]
Contester le bienfondé des pénalités financières de la CPAM
En vertu de l'article L. 114-17 du code de la sécurité sociale, il appartient au juge saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu'il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière[8].
Il appartient à la CPAM d’établir la réalité de la connaissance par le bénéficiaire des obligations alléguées comme omises
Il ressort des dispositions de l'article 1353 du code civil et 9 du code de procédure civile qu'il appartient à celui qui réclame l'exécution d'une obligation de la prouver et de prouver les faits nécessaires au succès de ses prétentions.
L'existence d'une omission délibérée ou relevant de simples négligences constituent un fait juridique et non un acte juridique de sorte que conformément à l'article 1358 du code de procédure civile, sa preuve pourra être apportée par tout moyen au besoin au moyen de présomptions précises graves et concordantes telles que prévues par l'article 1382 du Code Civil.
Si la CPAM n’établit pas la connaissance par le bénéficiaire des obligations alléguées comme omises, il y a lieu d’annuler la pénalité financière notifiée[9].
Contester le montant des pénalités financières de la CPAM
Le montant de la pénalité est fixé, dans la limite d'un plafond, en fonction de la gravité des faits reprochés, en tenant compte notamment de leur caractère intentionnel ou répété, du montant et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés[10].
Au regard de l'article 6, § 1er, de la convention de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, il appartient aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale d'apprécier l'adéquation d'une sanction à caractère punitif prononcée par un organisme de sécurité sociale à la gravité de l'infraction commise[11].
La juridiction dispose à cet égard d'un pouvoir de contrôle de proportionnalité de l'adéquation entre son montant et la gravité des faits commis par le professionnel de santé[12].
La nullité de la procédure initiée pour le recouvrement de l'indu réclamé est sans incidence sur la matérialité et la qualification des manquements reprochés pour l’application de pénalités financières[13].
La nullité de la notification de payer adressée par la caisse pour le recouvrement de l'indu qu'elle réclame est sans incidence sur la matérialité et la qualification du manquement aux règles de tarification reproché au professionnel de santé[14]
La pénalité est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés, et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R147-11 et R147-12, à un montant maximum[15]
Il n'existe pas de fraude au sens des articles R 147-11 et R 147-12 du code de la sécurité sociale lorsqu’il n'y a pas usage de faux ni falsification[16].
La CPAM doit prouver l’agissement « dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie » comme l'exige en effet l'article R 147-11, les deux conditions étant cumulatives[17].
En droit, la bonne foi étant présumée, il appartient à l’organisme de sécurité sociale d’établir, en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de l’assuré ou du professionnel de santé[18].
[1] Tribunal judiciaire de Versailles - CTX PROTECTION SOCIALE 19 janvier 2024 / n° 21/01045
[2] Cour d'appel d'Aix-en-Provence - Chambre 4-8 22 septembre 2023 / n° 22/01950
[3] Cour d'appel d'Aix-en-Provence - Chambre 4-8 8 juin 2023 / n° 22/00719
[4] Cour d'appel de Bordeaux - CHAMBRE SOCIALE SECTION B 2 mars 2023 / n° 20/04412
[5] Cour d'appel de Grenoble - Ch.secu-fiva-cdas 21 février 2023 / n° 21/01556
[6] Cour d'appel de Metz - ch. sociale sect. 03 22 février 2021 / n° 21/00112
[7] Tribunal judiciaire de Versailles - CTX PROTECTION SOCIALE - 19 janvier 2024 - n° 21/01045
[8] Cass. 2e Civ. 15 février 2018, n° 17-12.966
[9] Tribunal judiciaire de Marseille - GNAL SEC SOC: RD/CARSAT 23 mai 2024 / n° 23/01852
[10] Cour de cassation - Deuxième chambre civile 1 février 2024 / n° 22-13.439
Tribunal judiciaire de Marseille - GNAL SEC SOC: CPAM 26 mars 2024 / n° 20/01945
[11] Tribunal judiciaire de Lyon - CTX PROTECTION SOCIALE 16 avril 2024 / n° 22/00926
Cour d'appel de Colmar - Chambre 4 SB 11 avril 2024 / n° 21/04455
Cour de cassation - Deuxième chambre civile 11 mai 2023 / n° 21-15.588
[12] Cour d'appel de Lyon - CHAMBRE SOCIALE D (PS) 3 octobre 2023 / n° 21/04536
[13] Cour de cassation - Deuxième chambre civile 11 mai 2023 / n° 21-15.588
[14] Cour de cassation - Deuxième chambre civile 16 février 2023 / n° 21-16.772
[15] Tribunal judiciaire de Lyon - CTX PROTECTION SOCIALE 28 mai 2024 / n° 23/02218
[16] Tribunal judiciaire de Lyon - CTX PROTECTION SOCIALE 28 mai 2024 / n° 23/02218
[17] Cour d'appel de Fort-de-France - Chambre sociale 17 février 2023 / n° 20/00166
[18] Tribunal judiciaire de Bobigny - Serv. contentieux social 3 avril 2024 / n° 23/01468
Eric ROCHEBLAVE - Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale
Eric ROCHEBLAVE
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