Reconnaissance implicite d’une maladie professionnelle par la CPAM
Qu’est-ce que la reconnaissance implicite d'une maladie professionnelle ?
La reconnaissance implicite du caractère professionnel d'une maladie déclarée sanctionne le non-respect par une caisse des délais impartis pour instruire une déclaration de maladie professionnelle et rendre sa décision.
Quand la reconnaissance implicite d’une maladie professionnelle doit-elle être demandée ?
La demande en reconnaissance implicite de la maladie pour non-respect du délai d'instruction par la CPAM a le même objet, à savoir la prise en charge de la maladie professionnelle déclarée
Il s'agit en réalité d'un moyen nouveau au soutien de la demande présentée devant la commission de recours amiable et non d'une demande nouvelle soumise au recours préalable devant la commission[1].
Comment obtenir la reconnaissance implicite d’une maladie professionnelle ?
En invoquant le non-respect par la CPAM des délais prévus pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie.
La procédure de reconnaissance d’une maladie professionnelle avant le 1er décembre 2019
En application des dispositions des articles R. 441-10 et R. 441-14, la caisse primaire d’assurance maladie dispose d’un délai de 3 mois à compter de la date à laquelle elle a reçu le dossier complet comprenant la déclaration de la maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial et les résultats des examens médicaux complémentaires pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie.
Article R. 441-10 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur du 10 juin 2016 au 01 décembre 2019,
« La caisse dispose d'un délai de (…) trois mois à compter de la date à laquelle elle a reçu le dossier complet comprenant la déclaration de la maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial et le résultat des examens médicaux complémentaires le cas échéant prescrits par les tableaux de maladies professionnelles pour statuer sur le caractère professionnel de (…) la maladie.
Il en est de même lorsque, sans préjudice de l'application des dispositions du chapitre Ier du titre IV du livre Ier et de l'article L. 432-6, il est fait état pour la première fois d'une lésion ou maladie présentée comme se rattachant à un accident du travail ou maladie professionnelle.
Sous réserve des dispositions de l'article R. 441-14, en l'absence de décision de la caisse dans le délai prévu au premier alinéa, le caractère professionnel de (…) la maladie est reconnu. »
Lorsqu’il y a nécessité d’examen ou d’enquête complémentaire, la caisse doit informer la victime ou ses ayants droits et l’employeur avant l’expiration du délai initial par lettre recommandée avec demande
d’avis de réception. Elle doit en application des dispositions de l’article R. 441-14 du CSS, notifier sa décision sur la prise en charge de la maladie avant l’expiration d’un nouveau délai de 3 mois en cas de nécessité d’enquête complémentaire notifiée à l’assuré. À défaut le caractère professionnel de la maladie est reconnu.
Article R. 441-14 du même code, dans sa rédaction en vigueur du 01 janvier 2010 au 01 décembre 2019,
« Lorsqu'il y a nécessité d'examen ou d'enquête complémentaire, la caisse doit en informer la victime ou ses ayants droit et l'employeur avant l'expiration du délai prévu au premier alinéa de l'article R. 441-10 par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. A l'expiration d'un nouveau délai qui ne peut excéder (…) trois mois en matière de maladies professionnelles à compter de la date de cette notification et en l'absence de décision de la caisse, le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie est reconnu. »
La procédure de reconnaissance d’une maladie professionnelle depuis le 1er décembre 2019
En vertu de l’article R. 461-9 du code de la sécurité sociale, la caisse dispose d'un délai de cent-vingt jours francs pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie ou saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles mentionné à l'article L. 461-1.
L’article précise en son alinéa 2 que ce délai court à compter de la date à laquelle la caisse dispose de la déclaration de la maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial mentionné à l'article L. 461-5 et à laquelle le médecin-conseil dispose du résultat des examens médicaux complémentaires le cas échéant prévus par les tableaux de maladies professionnelles.
Article R. 461-9 du code de la sécurité sociale applicable depuis le 1er décembre 2019,
« I.-La caisse dispose d'un délai de cent-vingt jours francs pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie ou saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles mentionné à l'article L. 461-1.
Ce délai court à compter de la date à laquelle la caisse dispose de la déclaration de la maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial mentionné à l'article L. 461-5 et à laquelle le médecin-conseil dispose du résultat des examens médicaux complémentaires le cas échéant prévus par les tableaux de maladies professionnelles.
La caisse adresse un double de la déclaration de maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial à l'employeur auquel la décision est susceptible de faire grief par tout moyen conférant date certaine à sa réception ainsi qu'au médecin du travail compétent.
II.-La caisse engage des investigations et, dans ce cadre, elle adresse, par tout moyen conférant date certaine à sa réception, un questionnaire à la victime ou à ses représentants ainsi qu'à l'employeur auquel la décision est susceptible de faire grief. Le questionnaire est retourné dans un délai de trente jours francs à compter de sa date de réception. La caisse peut en outre recourir à une enquête complémentaire.
La caisse peut également, dans les mêmes conditions, interroger tout employeur ainsi que tout médecin du travail de la victime.
La caisse informe la victime ou ses représentants ainsi que l'employeur de la date d'expiration du délai de cent-vingt jours francs prévu au premier alinéa du I lors de l'envoi du questionnaire ou, le cas échéant, lors de l'ouverture de l'enquête.
III.-A l'issue de ses investigations et au plus tard cent jours francs à compter de la date mentionnée au deuxième alinéa du I, la caisse met le dossier prévu à l'article R. 441-14 à disposition de la victime ou de ses représentants ainsi qu'à celle de l'employeur auquel la décision est susceptible de faire grief.
La victime ou ses représentants et l'employeur disposent d'un délai de dix jours francs pour le consulter et faire connaître leurs observations, qui sont annexées au dossier. Au terme de ce délai, la victime ou ses représentants et l'employeur peuvent consulter le dossier sans formuler d'observations.
La caisse informe la victime ou ses représentants et l'employeur des dates d'ouverture et de clôture de la période au cours de laquelle ils peuvent consulter le dossier ainsi que de celle au cours de laquelle ils peuvent formuler des observations, par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information et au plus tard dix jours francs avant le début de la période de consultation. »
L’article R. 461-10 du même code prévoit que lorsque la caisse saisit le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, elle dispose d'un nouveau délai de cent-vingt jours francs à compter de cette saisine pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie. Elle en informe la victime ou ses représentants ainsi que l'employeur auquel la décision est susceptible de faire grief par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information.
Article R. 461-10 du même code, applicable depuis le 1er décembre 2019,
« Lorsque la caisse saisit le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, elle dispose d'un nouveau délai de cent-vingt jours francs à compter de cette saisine pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie. Elle en informe la victime ou ses représentants ainsi que l'employeur auquel la décision est susceptible de faire grief par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information.
La caisse met le dossier mentionné à l'article R. 441-14, complété d'éléments définis par décret, à la disposition de la victime ou de ses représentants ainsi qu'à celle de l'employeur pendant quarante jours francs. Au cours des trente premiers jours, ceux-ci peuvent le consulter, le compléter par tout élément qu'ils jugent utile et faire connaître leurs observations, qui y sont annexées. La caisse et le service du contrôle médical disposent du même délai pour compléter ce dossier. Au cours des dix jours suivants, seules la consultation et la formulation d'observations restent ouvertes à la victime ou ses représentants et l'employeur.
La caisse informe la victime ou ses représentants et l'employeur des dates d'échéance de ces différentes phases lorsqu'elle saisit le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information.
A l'issue de cette procédure, le comité régional examine le dossier. Il rend son avis motivé à la caisse dans un délai de cent-dix jours francs à compter de sa saisine.
La caisse notifie immédiatement à la victime ou à ses représentants ainsi qu'à l'employeur la décision de reconnaissance ou de refus de reconnaissance de l'origine professionnelle de la maladie conforme à cet avis. »
Enfin, l’article R. 441-18 du même code précise en son alinéa 2 que l'absence de notification dans les délais prévus aux articles R. 441-7, R. 441-8, R. 441-16, R. 461-9 et R. 461-10 vaut reconnaissance du caractère professionnel de l'accident, de la maladie, de la rechute ou de la nouvelle lésion.
La prorogation des délais face à l’épidémie de COVID-19
L'article 11 de l'ordonnance n° 2020-460 du 22 avril 2020 portant diverses mesures prises pour faire face à l'épidémie de covid-19 a prévu que :
« IV. - Dans le cadre de la procédure de reconnaissance des maladies professionnelles, le délai à l'issue duquel la caisse décide de saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles ou statue sur le caractère professionnel de la maladie est prorogé jusqu'à une date fixée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, et au plus tard jusqu'au 1er décembre 2020 inclus. »
Exemple :
La décision étant intervenue dans le délai prorogé par les mesures spécifiques relatives à la gestion de la crise sanitaire expirant le 1er décembre 2020, M. [V] n'est pas bien fondé à soulever l'irrespect des délais de procédure par la caisse[2].
Exemple :
Il est constant que la caisse primaire d'assurance maladie a reçu la déclaration de maladie professionnelle complétée du certificat médical initial le 27 février 2020, de sorte qu'elle avait un délai de 120 jours à compter de cette date pour statuer ou saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.
Le premier délai expirant le 26 juin 2020 a bien été respecté par la caisse qui a saisi le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles de la région PACA Corse le 26 mai 2020.
En revanche, si la notification de la décision de la caisse sur le caractère professionnel de la maladie déclarée, à l'assuré, par courrier du 2 octobre 2020 est intervenue dans les 10 jours suivant l'avis rendu par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles le 24 septembre 2020, il n'en demeure pas moins que cette décision est intervenue plus de 120 jours francs après la saisine du comité le 26 mai 2020 (129 jours entre le 26 mai et le 2 octobre 2020).
Néanmoins, la décision étant intervenue dans le délai prorogé par les mesures spécifiques relatives à la gestion de la crise sanitaire expirant le 1er décembre 2020, M. [V] n'est pas bien fondé à soulever l'irrespect des délais de procédure par la caisse[3].
La CPAM doit justifier de la date d’expédition du courrier de notification de refus de prise en charge
Il est constant que la date de notification par lettre recommandée est, à l'égard de l'organisme qui y procède, celle de l'expédition, et à l'égard de celui à qui elle est faite, de sa réception.
L'envoi en recommandé n'est pas une condition de validité de la notification mais est prescrit à titre probatoire.
La CPAM droit produire le justificatif de la date de cet envoi.
Cette preuve lui incombe, en sorte que peu importe que la lettre ait été effectivement réceptionnée par l'assuré.
Exemple :
La déclaration de maladie professionnelle et le certificat médical initial ont été reçus par la CPAM le 7 juin 2017. La CPAM disposait donc initialement d'un délai courant jusqu'au 7 septembre 2017 pour notifier sa décision à M. [X] ou l'informer de la nécessité de recourir à un délai complémentaire d'instruction. La CPAM justifie avoir adressé à son assuré une lettre de notification de recours à un délai complémentaire datée du 4 septembre 2017 que M. [X] a réceptionné le 6 septembre suivant, soit alors que le délai de trois mois impartis par l'article R. 441-10 du code de la sécurité sociale n'était pas expiré. Dès lors, la caisse disposait d'un nouveau délai courant jusqu'à 6 décembre 2017 pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie déclarée par l'assuré. Elle a, entre-temps, saisi le CRRMP et pris sa décision définitive le 28 août 2018.
[X] soutient que la caisse n'établit pas lui avoir notifié son refus de prise en charge provisoire avant l'expiration du délai de six mois qui lui était imparti.
Si la CPAM verse aux débats le double du courrier de notification de refus de prise en charge du 1er décembre 2017 et que M. [X] ne conteste pas en avoir été destinataire, elle ne démontre pas que cette notification a été effectuée avant le 6 décembre 2017. Elle ne produit aucun justificatif de la date de cet envoi, alors que cette preuve lui incombe, en sorte que peu importe que la lettre ait été effectivement réceptionnée par l'assuré. Il s'ensuit qu’il convient d'admettre l'existence d'une décision implicite de reconnaissance du caractère professionnel de la maladie déclarée[4].
La CPAM doit justifier de l’envoi à l’assuré de la notification qu'elle entendait recourir au délai complémentaire d'instruction
Avant le 1er décembre 2019, aux termes de l'article R. 441-14 du même code, lorsqu'il y a nécessité d'examen ou d'enquête complémentaire, la caisse doit en informer la victime ou ses ayants droit avant l'expiration du délai prévu au premier alinéa de l'article R. 441-10 par lettre recommandée avec demande d'avis de réception[5].
Exemple :
Si la CPAM qui soutient avoir procédé à la notification du recours au délai complémentaire par un courrier du 9 avril 2018, verse une copie de ce courrier, elle ne produit toutefois aucun élément permettant de justifier de son envoi ni a fortiori de sa réception.
Faute pour la CPAM de démontrer avoir notifié à Mme [T] qu'elle entendait recourir au délai complémentaire d'instruction prévu par l'article R. 441-14 du code de la sécurité sociale, elle devait en application du premier alinéa de l'article R. 441-10 du même code, statuer dans un délai de trois mois à compter du 10 janvier 2018 soit avant le 10 avril 2018.
Or aucune décision n'est intervenue dans ce délai. Mme [T] est donc fondée, par application du dernier alinéa de l'article R. 441-10 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable, à solliciter le bénéfice de la reconnaissance implicite du caractère professionnel de la maladie qu'elle a déclarée le 15 décembre 2017.
Exemple :
En l'espèce, Monsieur [S] [L] a déclaré le 10 septembre 2019 un « Etat anxio dépressif réactionnel » à l’appui d’un certificat médical initial établi le 1er août 2019.
Par courrier en date du 4 novembre 2019, la CPAM a informé Monsieur [S] [L] de l’accusé réception de sa déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical faisant état de « troubles dépressifs » en date du 23 octobre 2019.
Dès lors, la Caisse disposait d’un délai jusqu’au 23 janvier 2020, au plus tard, pour prendre sa décision ou notifier un délai complémentaire d’instruction.
Or, la CPAM n’a informé Monsieur [L] de la transmission de son dossier au CRRMP que par un courrier du 7 février 2020 avant de lui notifier une décision de refus de prise en charge de sa maladie, au titre de la législation professionnelle, le 8 juin 2020.
Par conséquent, et par application du texte susvisé, l’origine de la pathologie en date du 1er août 2019 de Monsieur [S] [L] a été implicitement reconnue par la CPAM[6].
La CPAM doit justifier avoir notifié à l’assuré le refus de prise en charge avant l’expiration du délai complémentaire
Exemple :
En l’espèce la caisse indique dans tous ses courriers avoir réceptionné la déclaration de maladie professionnelle et le certificat médical initial le 6 mars 2019.
Le délai de 3 mois prévu par les dispositions précitées a commencé à courir à cette date soit jusqu’au 6 juin 2019.
La caisse justifie avoir informé M. [P] du recours au délai complémentaire par courrier du 3 juin 2019 réceptionné le 5 juin 2019 et l’avoir invité à consulter les pièces du dossier avant transmission au CRRMP par courrier du 8 août 2019 réceptionné le 10 août 2019.
Elle ne justifie cependant pas lui avoir notifié le refus de prise en charge avant l’expiration du délai complémentaire soit le 6 septembre 2019.Il y a lieu en conséquence en application des dispositions de l’article R. 441 – 14 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige[7].
[1] Cour d'appel d'Amiens - 2EME PROTECTION SOCIALE - 16 février 2024 - n° 22/00136
[2] Cour d'appel d'Aix-en-Provence - Chambre 4-8 28 septembre 2023 / n° 22/04189
[3] Cour d'appel d'Aix-en-Provence - Chambre 4-8 28 septembre 2023 / n° 22/04189
[4] Cour d'appel de Lyon - CHAMBRE SOCIALE D - 9 avril 2024 - n° 22/02456
[5] Cour d'appel d'Amiens - 2EME PROTECTION SOCIALE - 16 février 2024 - n° 22/00136
[6] Tribunal judiciaire de Lille - Pôle social - 9 janvier 2024 - n° 20/01637
[7] Tribunal judiciaire de Lyon - CTX PROTECTION SOCIALE - 15 janvier 2024 - n° 21/00895
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