Que faire après la réception des conclusions du contrôle médical de la CPAM ?
La réception des conclusions du service du contrôle médical de la CPAM sur l’analyse d’activité soulève des interrogations légitimes pour tout professionnel de santé : s’agit-il d’une simple information ou d’un acte déclencheur de droits et d’obligations réciproques ?
Il convient de distinguer ce que la CPAM — ou plus exactement, le service du contrôle médical — est tenue de faire à ce stade, et ce qu’il incombe au professionnel de santé d’initier dans les délais impartis.
Il résulte de l’article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale, que le service du contrôle médical,
« procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. »
Aux termes de R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale,
« A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. »
Selon l’article D. 315-2 du code de la sécurité sociale,
« Préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.
Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé. »
D’une part, à l'issue de l'analyse à laquelle il a procédé, le service du contrôle médical est seulement tenu d'informer le professionnel de santé concerné de ses conclusions.
D’autre part, il incombe à ce service de communiquer au professionnel de santé, préalablement à l'entretien que celui-ci a demandé, l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien[1], notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés[2].
En définitive, le cadre juridique du contrôle médical impose une stricte séparation des obligations du service du contrôle médical.
L’information des conclusions et la communication des éléments préparatoires à l’entretien relèvent de deux démarches distinctes, régies respectivement par les articles R. 315-1-2 et D. 315-2 du Code de la sécurité sociale.
Pour préserver pleinement ses droits, le professionnel de santé a tout intérêt, dès la notification des griefs, à formuler explicitement sa demande d’entretien et à solliciter, par écrit, la communication complète des éléments nécessaires à sa préparation.
[1] Cour de cassation - Deuxième chambre civile 20 mars 2025 n° 23-11.347[2] Cour d'appel de Rouen - Chambre sociale 7 mars 2025 / n° 24/00196
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