Service du contrôle médical cpam
La procédure de contrôle diligentée à votre encontre est-elle régulière ?
Le service du contrôle médical cpam procède au contrôle de votre activité professionnelle de professionnel de santé (médecin, chirurgien-dentiste, infirmier…) dans la perspective de vous notifier un indu à raison des éventuelles anomalies relevées.
La procédure de contrôle diligentée à votre encontre est-elle régulière ?
Il résulte de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
De même, conformément aux dispositions prévues à l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.
L'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose :
« I.- Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
II.- Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations.
(…)
IV.- Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L.162-14-2.
La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.
(…)
V.- Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical ».
Sur l’information préalable du professionnel de santé concernant l’audition et l’examen de ses patients
Selon l’article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale,
« Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.
Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale. »
Il appartient au service du contrôle médical qui entend convoquer des patients d’en informer préalablement le professionnel de santé contrôlé. A défaut, le contrôle est irrégulier et ne peut servir de base à quelque réclamation d’indu que ce soit[1]
Lorsque la CPAM n’a pas adressé au médecin la liste des patients effectivement auditionnés, ne justifie pas de la communication des comptes rendus des examens réalisés sur ces patients, n’établit qu’elle a bien adressé au médecin ces éléments nécessaires au respect du contradictoire et à la préparation de l'entretien, il y a lieu de considérer que la CPAM n’a pas respecté le principe du contradictoire dans la procédure de contrôle de l'activité. Ce manquement au principe du contradictoire justifie la nullité de la procédure de contrôle d'activité et de l'indu[2].
Toutefois, alertée par la plainte d’un patient, la CPAM peut en déduire l'existence d'une suspicion de fraude de nature à justifier la mise en œuvre du contrôle dérogatoire prévu à l'article R. 315-1-1, alinéa 2, du code de la sécurité sociale, le service médical peut entendre et examiner les patients concernés sans en informer préalablement le professionnel de santé concerné[3].
Lorsqu’il est établi que le service du contrôle médical a entendu et examiné des patients du professionnel de santé sans information préalable et qu’aucun élément ne permet de déterminer que l'analyse avait pour but la démonstration d'une fraude, preuve qui ne saurait résulter des seules affirmations de la caisse, du rappel sans justification que le contrôle interviendrait " à la suite d'un constat de fraude sur un assuré établi après signalement de ce dernier " et du fait qu'à l'issue du contrôle sont relevés la facturation d'actes non réalisés qualifiés de " fautes, abus, fraudes " par la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre, ces carences dans le respect des textes et principes ci-dessus rappelés entraînent l'irrégularité de la procédure de contrôle qui prive d'effet la notification d'indu, la demande en paiement présentée par la caisse à l'encontre du professionnel de santé devant être rejetée[4].
Lorsqu’aucune information préalable sur le nom des patients examinés n'a été donnée au professionnel de santé, la CPAM admettant qu'il lui a seulement été précisé que le service médical serait conduit à entendre et examiner « certains » de ces patients et à consulter leurs dossiers médicaux, et de plus il n'est pas caractérisé que l'analyse avait pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, caractérisation qui ne peut résulter du fait que figure parmi les griefs notifiés les 28 janvier et 5 juin 2014 la réalisation « d'actes côtés non exécutés » (cf à ce sujet 2e Civ., 3 juin 2021, pourvoi n° 19-17.204 et 2e Civ 22 octobre 2020, pourvoi n°19-19.135), dès lors le contrôle irrégulier portant atteinte aux droits reconnus au professionnel de santé ne peut produire effet et la demande en paiement présentée par la Caisse doit être rejetée[5].
Dès lors qu'il n'est ni allégué, ni établi que l'analyse de son activité ait eu pour but de démontrer l'existence d'une fraude, il résulte des dispositions précitées que le service du contrôle médical ne peut agir ainsi qu'après avoir informé le professionnel de santé de l'identité des patients qu'il entend auditionner et examiner. La procédure étant irrégulière, il convient d'en prononcer la nullité et, par voie de conséquence, celle de la notification de la pénalité financière[6]
Sur la notification des griefs et l’entretien avec le service médical de contrôle
L'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale dispose
« A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. »
L'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale énonce :
« Préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.
Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé ».
Sur l’indu
Il incombe au professionnel de santé qui conteste l'indu revendiqué par la caisse de rapporter la preuve contraire dès lors qu'il lui appartient de justifier le bienfondé du bénéfice des prestations dont il a réclamé le paiement sur la base de ses propres déclarations à la caisse.
Le professionnel qui ne discute pas de l'indu dossier par dossier et ne verse aucune pièce susceptible de contredire dossier par dossier les constatations du service médical ayant mis en évidence des anomalies qualifiées de fraudes, qui ne discute pas davantage le chiffrage de l'indu dégagé par le contrôle, ni cas par cas, ni globalement, qui ne répond à la caisse sur aucun de ces points et ne discute pas dossier par dossier les constatations du contrôle, à défaut de critiques précises et expresses des conclusions techniques du contrôle, les constats opérés par le service médical sont donc suffisants pour justifier l'indu notifié par la caisse au professionnel de santé qui échoue, par sa carence, à justifier le bien-fondé des paiements des actes qu'il a déclarés à la caisse[7].
[1] Cour d’appel de Montpellier – 3e chambre sociale – 14 décembre 2022 – n° 17/03931
[2] Cour d'appel de Toulouse - 4ème Chambre Section 3 25 novembre 2022 n° 21/03619
[3] Cour de cassation - Deuxième chambre civile 7 juillet 2022 n° 20-19.507
[4] Cour d'appel de Montpellier - ch. sociale 03 18 mai 2022 / n° 18/02157
[5] Cour d'appel de Montpellier - ch. sociale 03 22 septembre 2021 / n° 16/08337
Cour d'appel de Montpellier - ch. sociale 03 22 septembre 2021 / n° 16/08337
[6] Cour d'appel de Basse-Terre - ch. Sociale 19 avril 2021 / n° 20/00322
[7] Cour d'appel de Paris - Pôle 6 - Chambre 12 10 juin 2022 / n° 17/09807
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Eric ROCHEBLAVE - Avocat Spécialiste en Droit du Travail et Droit de la Sécurité Sociale
Eric ROCHEBLAVE
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de Droit de Montpellier
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